Queimaduras

Queimaduras

1. FISIOPATOLOGIA

   • Alterações Locais
     • Necrose de coagulação
       • Trombose vascular na derme e tecidos adjacentes
       • Favorece a proliferação de microrganismos
     • Inflamação
       • Vasodilatação
       • Aumento da permeabilidade
         • EDEMA
         • Substâncias vasoativas (citocinas, histamina, serotonina, prostaglandinas, óxido nítrico e íons superóxidos)
         • VESÍCULAS
         • Separação da junção dermo-epidérmica
     • 3 Zonas
       • Zona de Coagulação
         • Destruição celular (necrose)
         • Irreversivelmente danificada
       • Zona de Estase
         • Perfusão diminuída
         • Tromboxano A2 (vasoconstritor)
       • Zona de Hiperemia
         • Vasodilatação (inflamação)
         • Tecido viável
   • Resposta Metabólica
     • Glicogenólise, gliconeogênese, lipólise e proteólise
       • Adrenalina
       • Glicorticóides
         • Resistência à insulina
       • Glucagon
       • ACIDOSE METABÓLICA
     • Retenção de água e sódio e eliminação de potássio
       • ADH
       • Aldosterona
     • Elevação do gasto energético
   • Mecanismos de Defesa
     • ↓ Quimiotaxia e Fornecimento de anticorpos
     • Rompimento da primeira linha de defesa (pele)
     • Supressão da resposta imunológica
   • Alterações Cardiovasculares
     • Hipovolemia
       • ↓ DC, ↑FC, ↑RVP
     • Destruição de hemácias
   • Alterações Renais
     • Hematúria, proteinúria
     • Hemoglobinúria, mioglobinúria
     • Oligúria
       • Redução do fluxo sanguíneo renal
   • Alterações Pulmonares
     • Lesão das vias aéreas superiores pelo ar quente e seco
       • Espasmos de laringe e edema
         • SUFOCAÇÃO
     • Inalação de fuligem
       • Perda do movimento ciliar
       • ↓ Surfactante
         • MICROATELECTASIAS
           • BRONCOPNEUMONIAS (proliferação bacteriana)
       • Descamação da mucosa
         • TRAQUEOBRONQUITE
           • BRONQUEOLITE NECROTIZANTE
             • HEMORRAGIA INTRA-ALVEOLAR
   • Alterações Gastrointestinais
     • Hemorragia digestiva alta
       • ↓ irrigação arterial
         • Atrofia da mucosa intestinal
           • ↓ barreira seletiva para micronutrientes e íons
       • ↓ muco
       • ↑ HCl
     • Íleo paralítico

2. Quadro resultante da ação, direta ou não, do calor sobre o organismo, resultando na lesão de tecidos orgânicos; ao mesmo tempo, a lesão pode ocorrer por um trauma causado por um agente térmico (inclusive frio), elétrico, químico ou radioativo. Gera alterações anatômicas, fisiológicas, endócrinas e imunológicas.

   • Depende de: temperatura, duração e agente

3. CAUSAS

   • Necrose de coagulação
     • Lesão por fogo
     • Líquidos quentes
     • Contato com objetos quentes ou frios
   • Lesão direta à membrana celular:
     • Exposição química
       • Destruição proteica (desnaturação, oxidação, desidratação)
         • Precocidade é essencial
         • Lavagem exaustiva da área
           • Escovar pós secos antes da lavagem
         • Ácidos mais superficiais (coagulação proteica). Bases mais profundas (liquefação proteica)
     • Condução elétrica
       • Lesão tecidual pouco visível
         • Monitorização contínua da função cardíaca e neurológica
         • Grandes edemas: podem comprometer a perfusão sanguínea
         • Desbridamentos, escarotomias, fasciotomia, descompressão nervosa e amputações (se necrose muscular extensa)
         • Baixa tensão
         • Alta tensão

4. CLASSIFICAÇÃO

   • Profundidade
     • 1º Grau
       • Epiderme, eritema, dolorosa, seca. Cicatrização espontânea: 3-6 dias
     • 2º Grau
       • Epiderme e derme, avermelhada, úmida, bolhas, dolorosa.
     • 3º Grau
       • Toda a espessura da pele, irreversível (destruição dos apêndices dérmicos), escura, com aspecto de couro, indolor (destruição de terminações nervosasa), seca.
   • Extensão
     • Regra dos 9

5. TRATAMENTO INICIAL

   • Remover do cenário do trauma
   • Acesso venoso (exames de sangue, analgésicos e reposição volêmica) - > 20% superfície corporal queimada
     • Longe da área queimada
   • Remoção de roupas e joias (exceto as que estão coladas no corpo)
   • Manutenção de via aérea permeável e oxigenação
   • Lavar com água em temperatura ambiente
     • Química: retirar substância (pó) antes de lavar
   • Recobrir as feridas com lençois limpos e embebidos em água morna ou solução salina
   • Sonda nasogástrica
   • Reposição Hídrica:
     • Ringer Lactato sem dextrose
       • Crianças < 2 anos: ringer lactato com dextrose a 5%
     • Até 24h: evitar coloides
     • FÓRMULA DE PARKLAND: 4ml/Kg de Ringer Lactato sem dextrose por % de SCT queimada (50% em 8h, resto nas próximas 16h)
   • Não se utiliza antibioticoprofilaxia sistêmica! Antibiótico é tópico
   • UNIDADE DE QUEIMADOS
     • Espessura parcial > 10% da SCT em crianças e idosos
     • Espessura parcial > 20% da SCT em adultos
     • Espessura parcial ou total que envolve face, olhos, orelhas, mãos, pés, genitália e períneo
     • Espessura total > 5% SCT em qualquer idade
     • Queimaduras químicas significantes
     • Lesão por inalação
     • Queimaduras elétricas importantes
     • Queimaduras térmicas em pacientes com doenças prévias, podendo apresentar complicações
     • Paciente queimado com trauma concomitante
     • Crianças em hospitais sem equipamento e pessoal

6. INALAÇÃO E ASFIXIA

   • Monóxido de carbono: hipóxia tecidual (carboxihemoglobina) → desloca a curva de saturação de hemoglobina para a esquerda
   • Calor e inalação de fumaça → lesão VAS
     • Formação de exsudato
       • Barotrauma
     • Molde de fibrina
     • Pneumotórax e redução da complacência pulmonar
   • Atenção:
     • Queimaduras faciais, pelos nasais chamuscados, rouquidão progressiva, sibilos, partículas de carvão na saliva, escurecimento facial, desconforto respiratório

7. ESCAROTOMIA

   • Procedimento cirúrgico para remover tecidos duros e desvitalizados a fim de melhorar a respiração e a expansibilidade da caixa torácica
     • Pode ser necessária uma fasciotomia para tratar a perda da circulação em uma área lesada e aliviar a pressão
   • Queimaduras de 2º e 3º graus profundas que envolvem a circunferência de uma extremidade,
   • Incisão longitudinal

8. COMPLICAÇÕES

   • Causas mais comuns de óbito: choque, sepse e falência múltipla dos órgãos
   • Hiperglicemia porde causar complicações
   • Insuficência renal
     • ↓ diurese, sobrecarga volumétrica, anormalidade eletrolítica, ↑ creatinina sérica
   • Insuficiência pulmonar
     • Oxigenação < 92% + taquipneia + hipercapnia
       • Intubação
   • Insuficiência hepática
     • Repor fatores de coagulação e albumina
   • Insuficiência hematológica
     • Trombocitopenia, ↓ dos fatores de coagulação, coagulação vascular disseminada
       • Profilaxia para TVP

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