AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE PRÉ-OPERATÓRIO

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE PRÉ-OPERATÓRIO

1. HISTÓRIA MÉDICA

   • - DADOS PESSOAIS - QUEIXA PRINCIPAL - HISTÓRIA DA QUEIXA PRINCIPAL (dor, intensidade, duração, local e radiação - HISTÓRICO MÉDICO: investigar sobre problemas cardíacos, renais, hepáticos, gástricos, endócrinos, neurais. DST´s, doenças hereditárias, além de pesquisar sobre os medicamentos usados pelo paciente. 
   • Revisão dos sistemas
     • - EXAME FÍSICO:    *inspeção   *palpação   *percusssão   *auscultação - EXAME EXTRA-ORAL: pele, simetria facial, palpação, olhos (diplopia, cor, forma, movimento), nariz e seios paranasais (epistaxe), ATM, pescoço ou região cervical -EXAME INTRA-ORAL: mucosa, orofaringe, língua, palato e lábios
     • Sinais vitais
       • - FREQUÊNCIA CARDÍACA: 60 a 100 bpm, sendo < 60 bradi  > 100 taqui. - FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA: de 16 a 18 repirações - SATURAÇÃO DE O2: normal de 95 a 99% - TEMPERATURA:   * 36,5 a 37,2 normal   * 40 febril   * > 41 hiprepirexia   * < 35 hipotermia - PESO: cálculo anestésico - SONS DE KOROTKOFF:   * fase l: apareceimento dos sons   * fase ll: batimentos com murmúrio   * fase lll: murmúrio desaparece   * fase lV: desaparecimento dos sons - PRESSÃO ARTERIAL:   * 120/80 normal   * 121-139/81-89 pré hipertensão   * 140-159/90-100 hipertensão l   * 160-179/100-109 hipertensão ll   * + 180/+110 hipertensão lll
     • Classificação ASA
       • - ASA I: saúde excelente - ASA II: alteração sistêmica leve: diabete não insulino dependente, acima de 60 anos  - ASA III: doença grave não incapacitante: diabete insulino dependente - ASA IV: doença grave incapacitante - ASA V: paciente morimbundo - ASA VI: paciente doador de órgãos. 

2. TRATAMENTO DE PACIENTES COM CONDIÇÕES MÉDICAS COMPROMETIDAS

   • Problemas cardiovasculares
     • Angina pectoris
       • - é o estreitamento progressivo ou espasmo de uma ou mais artérias coronárias - miocárdio isquêmico, pressão alta e aperto na região subesternal, ombro, braço esquerdo e região submandibular - angina em pacientes em estado de repouso e uso de nitroglicerina, a cirurgia oral deve ser postergada até uma nova consulta médica realizada.  - usar sempre protocolo de controle de ansiedade (anestesia, uso de oxido nitroso) - não adm mais do que 4ml de epinefrina 1:100000
     • Infarto agudo do miocárdio
       • - coágulo que bloqueia a passagem do fluxo sanguíneo - o tecido necrótico da área é substituído por tecido cicatricial p que provoca disritmias - normalmente pacientes com IAM tomam ASPIRINA ou outro antigoagulante, isso pode interferir na tomada de decisões cirúrgicas - usar sempre protocolo de redução de ansiedade  - se necessário adm de nitroglicerina e oxigênio suplementar - o uso de epinefrina é seguro em quantidades adequadas
     • AVC
       • - normalmente esses pacientes fazem uso de anticoagulantes e antihipertensivos  - usar protocolo de controle de ansiedade NÃO farmacológico  - ter seus sinais vitais monitorados - se necessário pode utilizar oxido nitroso em baixas concentrações
     • Disritmias
     • insuficiência cardíaca congestiva ( cardiomiopatia hipertrófica)
       • - miocárdio fragilizado é incapaz de fornecer o débito cardíaco  - " no entanto, no momento futuro em que um miocárdio normal ou fragilizado dialatar, o bombeamento se torna menos eficiente, levando o sanguem em leitos vasculares pulmonar, hepático e mesentérico. Isso eventualmente conduz a edema pulmonar, disfunção hepática e absorção intestinal comprometida de nutrientes."  - esses pacientes podem ter ortopneia que é a falta de ar em posição supina, podem ter também dispneia paroxística noturna (dificuldade respiratória durante o sono) - usar protocolo de controle de ansiedade, não colocar a cadeira em supino, em casos que o paciente não tenha controle sobre a doença a cirurgia deve ser adiada ou seja realizada em ambiente hospitalar. 
   • Problemas Pulmonares
     • Asm,a
       • - é o estreitamento de pequenas vias aéreas que produzem sibilos e dispneia - normalmente esses pacientes tem alergia a anti-inflamatorios não esteroidais ( aspirina) - asma severa necessita de broncodilatadores (teofilina e coricosteroides) - em casos de sibilo ou infecções no trato respiratório a cirurgia oral deve ser adiada - usar protocolo de redução de ansiedade, é indicado o uso de oxido nitroso e epinefrina injetável 
     • DPOC
       • - metaplasia dos tecidos e das vias aéreas pulmonares - edema da mucosa, secreções excessivas e broncoespasmos, dispneia - paciente deve ser atendido com a cadeira sentada - sedativos, hipnósticos e narcóticos devem ser evitados por desfavorecerem a respiração
   • Problemas Renais
     • Insuficiência renal
       • - normalmente esses pacientes fazem diálise crônica com presença de um implante de tubo plástico arertiovenoso - o dentista nunca deve usar o implante para acesso venoso, a não ser em casos de emergências que põem a vida em risco - esses pacientes fazem uso de heparina durante a diálise o que impede que o sangue mover no aparelho sem coagular - procedimentos cirúrgicos devem ser marcados um dia apos o uso da heparina - evitar AINE´S ou qualquer droga nefrotoxicas - monitorar pressão e taxa cardíaca, considerar triagem para o vírus da hepatite B
     • Trasplante renal e de outros órgãos
       • - normalmente pacientes transplantados fazem uso de ciclosporina A, que causa hiperplasia gengival.  - pacientes com transplante renal normalmente tem hipertensão severa.  - evitar drogas nefrotóxicas, triagem contra hepatite B e considerar o uso de antibióticos profiláticos 
     • Hipertensão
       • - uso de procotolo de controle de ansiedade e monitoramento dos sinais vitais  - reduzir o uso de epinefrina - pacientes com PA 200/110 devem ter a cirurgia adiada ou em casos de emergência deve ser feita em ambiente hospitalar.
   • Disfunções Hepáticas
     • - evitar uso de drogas que exigem metabolismo hepático - evitar situações em que o paciente engula muito sangue, pois o fígado pode não conseguir metabolizar o nitrogênio do sangue engolido e causa encefalopatia - triagem de pacientes com distúrbios hemorrágicos, contagem de plaquetas, TP, TTP e tempo de hemorragia - o dentista deve se atentar ao vírus da hepatite
   • Disfunções Endócrinas
     • Diabetes Melito
       • - causado pela baixa produção de insulina no organismo
       • tipo l
         • - pouca ou nenhuma insulina é produzida,insulino dependente - adquirida na infância ou adolescência - baixa produção de insulina, o que resulta na inabilidade no uso da glicose- paciente com poliúria e polidipsia- alimentação balanceada- usar protocolo de controle de ansiedade e evitar técnicas de sedação, monitorar sinais vitais - tratar infecções de forma agressiva - se o paciente não pode ser alimentar antes da cirurgia oriente a não tomar a dose habitual de insulina e comece com adm intravenosa de 5% de dextrose em gotejamento 150 ml por uma hora
       • tipo ll
         • -  baixa produção de insulina  - fase adulta, obesos - é controlada através da dieta e hipoglicemiantes orais - consultas matinais, protocolo de controle de ansiedade - voltar com a medicação hipoglicemiante de rotina apenas a volta da ingestão normal de alimentos  - tratar infecções de forma agressiva
     • Insuficiência Adrenal
       • - alguns de seus sintomas são fraqueza, perda de peso, fadiga e hiperpigmentação da pele e das mucosas - sua causa mais comum é a adm crônica de corticosteriodes  - pacientes com rostos redondos, corcunda nas costas, pele fina e translúcida - usar protocolo de redução de ansiedade
     • Hipertireoidismo
       • - manifestações como cabelos finos e quebradiços, hiperpigmentação da pele, sudorese excessiva, taquicardia, palpitações, perda de peso, instabilidade emocional e exoftalmia  - atropina e quantidades excessivas de soluções que contêm epinefrina devem ser evitadas - monitorar pressão arterial e pulsação. 
     • Hipotieoidismo
       • - paciente letárgico,fadiga, constipação, ganho de peso, rouquidão, dores de cabeça, artralgia, disturbios menstruais, edema, pele seca, cabelos e unhas quebradiças 
   • Problemas Hematológicos
     • Coagulopatias hereditárias
       • - pacientes com histórico de sangramentos intensos, solicitar exames laboratorias de coagulação - TP via extrínseca e TTP via intrínseca - pacientes com plaquetas abaixo de 20.000/mm³ necessitam de transfusão plaquetária pré cirúrgica ou adiar a cirurgia - a anestesia local deve ser adm de forma infiltrativa , não por bloqueio, para diminuir a probabilidade de danificar vasos sanguíneos.
     • Anti Coagulação Terapêutica
       • - normalmente tomam aspirina - em casos de cirurgia de emergência em pacientes que tomam heparina, deve ser adm sulfato de protamina que reverte os efeitos da heparina  - pacientes que usam warfarina devem parar de tomar dois a três dias antes da cirurgia planejada - as feridas cirurgicas devem ser recobertas por trombogênicos, e a terapia com warfarina pode ser retonada no dia da cirurgia
   • Distúrbios Neurológicos
     • Distúrbios convulsivos
       • - origem de convulsões pode ser por abstinência de alcool,febre alta, hipoglicemia e traumatismo cerebral  - usar protocolo de redução de ansiedade - adiar a cirurgia ate que as convulsões sejam controladas
     • Estilimo
       • - problemas hepáticos - o álcool interage com muitos sedativos o que potencializa o nível de sedação e suprime o reflexo faríngeo

3. TRATAMENTO DE PACIENTES DURANTE E DEPOIS DA GRAVIDEZ

   • Gravidez
     • - se atentar a imagenologia odontológica (radiografias) e administração de drogas - sempre utilizar protetor de chumbo durante as tomadas radiográficas - consultar o obstetra da paciente se a cirurgia pode ser realizada - em casos de sedação com óxido nitrosos deve-se usar pelo menos 50% de oxigênio, é contra indicado no primeiro trimestre - evitar manter a paciente em posição supina por muito tempo  - a Aspirina deve ser evitada no final do terceiro trimestre  - sempre atentar-se a pressão arterial, evitando a pré eclâmpsia - usar protocolo de controle de ansiedade 
   • Período pós-parto
     • - evitar drogas que possam passar para o leite materno, coritcosteroides, aminoglicosideos e tetraciclinas devem ser excluídas
   • Classificação das medicações em respeito ao risco fetal potêncial
     • - categoria A: não há risco fetal no primeiro trimestre - categoria B: não há risco fetal nos demais trimestres - categoria C: as drogas devem ser dadas somente se alternativas mais seguras não estiverem disponíveis e os benefícios justificarem os riscos - categoria D: há risco fetal humano, os benefícios devem justificar os riscos - categoria X: anomalias fetais ou risco fetal e os riscos ultrapassam os benefícios, é contra indicado em mulheres que podem ou que estão grávidas