CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

1. Comum a todas as feridas

   • Independente do agente causador
   • Diretamente relacionado às condições do organismo

2. "Perfeita e coordenada cascata de eventos celulares moleculares e bioquímicos que interagem para que ocorra a reconstituição tecidual"

3. MECANISMOS

   • 1910, Carrel dividiu o processo em cinco elementos
     • Inflamação, proliferação celular, formação do tecido de granulação, contração e remodelação da ferida
   • Clark dividiu em três fases
     • Fase inflamatória
       • Início imediato após a lesão
       • Liberação de substâncias vasoconstritoras
         • Tromboxona A2 e Prostaglandinas
       • Endotélio lesado e as plaquetas estimulam a cascata da coagulação
         • Plaquetas têm papel fundamental na cicatrização
           • Grânulos são liberados das plaquetas
             • Com fator de crescimento de transformação beta - TGF-ß
               • Atraem NEUTRÓFILOS à ferida
                 • Primeiros à chegar
                 • Maior concentração 24h após a lesão
                 • Aderem à parede do endotélio
                 • Produzem radicais livres
                 • São substituídos por MACRÓFAGOS
                   • Migram para a ferida após 48-96h da lesão
                   • Papel fundamental no término do desbridamento
                   • Secretam citocinas e fatores de crescimento
                   • Sintetizam matriz extracelular
         • Coágulo formado por: colágeno, plaquetas e trombina
           • São reservatório protéico para síntese de citocinas e fatores de crescimento
         • Resposta inflamatória se inicia com vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular
           • Promovem a quimiotaxia
     • Fase de proliferação ou de granulação
       • Constituída de quatro etapas
         • Epitelização
           • Etapa precoce
           • MEMBRANA BASAL INTACTA
             • Céls epiteliais migram em direção superior e as camadas normais da epiderme são restauradas
           • MEMBRANA BASAL LESADA
             • Céls epiteliais das bordas da ferida começam a proliferar na tentativa de restabelecer a barreira protetora
         • Angiogênese
           • Estimulada pelo TNF-a
           • Migração de céls endoteliais e formação de capilares
         • Formação de tecido de granulação
           • Parte final da fase
         • Deposição de colágeno
           • SUCESSO: deposição maior
       • Início ao redor do 4º dia após a lesão
       • Principais células
         • FIBROBLASTOS
           • Fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a ferida, porém precisam ser ativados para sair de seu estado de quiescência (dormência)
             • Liberação de TGF-b: estimula o fibroblasto a produzir colágeno tipo I
               • Transforma-se em MIOFIBROBLASTOS
                 • Esses promovem a contração da ferida
           • Fator de crescimento: PDGF - derivado das plaquetas
         • CÉLS EPITELIAIS
     • Fase de remodelação ou de maturação
       • Deposição de COLÁGENO de maneira organizada
         • Mais fino do que o o colágeno presente na pele normal
         • Reabsorção do colágeno tipo III com o tempo
           • Aumento da força tênsil da ferida
         • Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases para a lise da matriz antiga
         • COLÁGENO
           • Proteína mais abundante do tec conectivo em fase de cicatrização
           • Funções biológicas são determinadas pelas diferenças químicas
             • 19 isoformas
           • Tipo I é o mais frequente
             • Sintetizado pelos fibroblastos
             • Ossos e tendões
           • Tipo III
             • Tecidos moles: vasos sanguíneos, derme e fáscia
           • Degradação precoce e ativa durante o processo inflamatório
             • Digestão extracelular por colagenases específicas (ex. elastase)
           • Principal componente da matriz extracelular dos tecidos
           • Configura-se em rede densa e dinâmica resultante da sua constante deposição e reabsorção
       • SUCESSO DA CICATRIZAÇÃO: equilíbrio entre a síntese da nova matriz e a lise da matriz anterior

4. Lesão tecidual

   • Estímulo inicial para o processo de cicatrização
   • Elementos sanguíneos em contato com o colágeno e outras substâncias da matriz extracelular
     • DESGRANULAÇÃO DE PLAQUETAS
     • ATIVAÇÃO DAS CASCATAS DE COAGULAÇÃO
     • Liberação de mediadores vasoativos e quimiotáticos
       • Atração de células inflamatórias

5. Fatores que influenciam a cicatrização

   • Fatores locais
     • Isquemia, infecção, técnica cirúrgica, corpo estranho e edema / pressão tecidual elevada
   • Fatores sistêmicos
     • Diabete melito, deficiências vitamínicas, alterações da coagulação, insuficiência hepática e renal, radioterapia, drogas antineoplásicas
     • Tabagismo
       • Skinovsky: comprovou que a nicotina compromete o processo cicatricial

6. Medidas de avaliação da cicatrização

   • Tensiometria
     • 1853, Paget: medida de força tênsil de tecidos seccionando e reparando cirurgicamente tendões de coelhos
     • 1929, Howes: técnica de medida da força tênsil através de dispositivo mecânico
     • Pressão de ruptura: testa a cicatrização de anastomoses e as registra por manômetro ou fisiógrafo
       • Força de ruptura é medida pela força de tração do segmento de tecido até que ele se rompa
       • Força mínima de tensão seria o melhor método para avaliação biológica da cicatrização das anastomoses
       • Força de ruptura seria mais adequada na pesquisa de integridade anastomótica em geral, não refletindo o processo cicatricial
     • Métodos de tração: padrão-ouro para a avaliação da cicatrização de feridas
   • Análise histológica e densitometria do colágeno
     • Microscopia ótica: método de avaliação do processo de cicatrização de anastomoses intestinais
       • PROBLEMA: Subjetividade na avaliação
     • Técnica de coloração com hematoxilina-eosina (HE): avalia o processo de reparação
     • Polarização com picrosirius: avaliação e diferenciação de tipos de colágeno
       • Corante sirus red F3AB reage com o colágeno
   • Imunoistoquímica
     • Objetivo: detectar um antígeno tecidual ou celular mediante a utilização de um anticorpo específico
       • Produz alteração de coloração visível à microscopia óptica
     • Quantificação de vasos sanguíneos e de miofibroblastos
   • Fatores de crescimento
     • Fatores de crescimento envolvidos no processo cicatricial: TNF-a, TGF-a, TGF-b, PDGF, VEGF IL-1
     • Quantificação por meio de complexas reações utilizando material genético encontrado no tecido de granulação das feridas
     • Feridas cutâneas: dosagem de fatores de crescimento correlaciona-se diretamente com a morfometria do colágeno

7. Quelóides e cicatrizes hipertrófica

   • Distúrbios de cicatrização
   • Diferenças comportamentais clínicas
     • Quelóides ultrapassam os limites da incisão
     • Cicatrizes hipertróficas permanecem confinadas aos limites da incisão
   • São respostas inflamatórias excessivas durante a cicatrização
     • Perda do controle normal entre síntese e degradação
   • Patogênese: trauma, disfunção de fibroblasto, níveis aumentados de fatores de crescimento
   • Diferenças microscópicas
     • Não existem diferenças histológicas
     • Quelóides: substância amorfa ao redor dos fibroblastos e maior atividade metabólica e presença de anticorpos antinucleares
   • Tratamento: PREVENÇÃO
     • Procedimentos cirúrgicos desnecessários devem ser evitados, feridas devem ser fechadas sob mínima tensão

8. Efeito de substâncias antioxidantes na cicatrização

   • Menor formação de radicais livres e menor dano tecidual em situações de hipóxia
   • Vitamina C, vitamina E e Gingko biloba
   • Maior viabilidade tecidual

9. LIANA DOMINGOS SILVA, P3, ODONTOLOGIA

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