tuberculose

tuberculose

1. Definição

   • Infecção assintomática por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis, que pode reativar para a forma de tuberculose (TB) ativa. As orientações estão de acordo com o Manual do Ministério da Saúde. Utiliza-se a sigla ILTB para a expressão "infecção latente pelo M. tuberculosis".

2. fisiopatologia

   • A infecção pelo complexo M. tuberculosis ocorre por via inalatória por partículas contendo bacilos. Frente à resposta imunológica inata em indivíduo imunocompetente, as micobactérias são rapidamente fagocitadas e inativadas por macrófagos alveolares, com subsequente ativação da resposta imunológica adaptativa. A evolução e a integridade desse mecanismo progridem à migração de linfócitos e outras células para o sítio primário de infecção, com formação do granuloma típico, no qual os bacilos persistem em uma forma dormente e metabolicamente inativa por longos períodos. Na ocorrência de falha em qualquer etapa desse processo, o patógeno começa a se replicar e a se difundir para outras células e tecidos locais, quando, então, pode ocorrer também a disseminação linfática e hematogênica para outros órgãos e tecidos, além do pulmão. No infiltrado granulomatoso, um pequeno número de bacilos continua replicante, sendo processado e inativado, o que leva à manutenção constante, ao recrutamento

3. apresentação clinica

   • Anamnese Os indivíduos com ILTB são assintomáticos e não transmitem a doença, mas são reconhecidos por testes que detectam a imunidade contra o bacilo. Antes de afirmar que um indivíduo tem ILTB, deve-se excluir a TB ativa, por meio da anamnese, exame clínico e radiografia de tórax. O maior risco de adoecimento ocorre nos primeiros dois anos após a primoinfecção, mas o período de latência pode se estender por anos e até mesmo décadas.
   • Fatores de risco: Infecção pelo HIV; Tratamentos com imunossupressores; Silicose; Neoplasias; Idade (< 2 anos ou > 60 anos); Diabetes mellitus; Desnutrição.

4. abordagem diagnostica

   • Não há indicação de investigação indiscriminada de ILTB na população em geral. Indica-se somente em populações com potencial benefício do tratamento preconizado para ILTB. Definição de caso (MS, 2022, 2023): Será considerado um caso de ILTB o indivíduo infectado por M. tuberculosis identificado por prova tuberculínica (PT) ou por ensaio de liberação do interferon-gama (IGRA), desde que descartada a TB ativa (por anamnese, exame físico, vínculos epidemiológicos, exames bacteriológicos, achados radiológicos e/ou outros exames complementares).
   • Populações com indicação de investigação de ILTB: Contatos (nos últimos dois anos) com adultos e crianças de TB pulmonar e laríngea; Vivendo com HIV (PVHIV) com LT CD4+ ≥ 350 células/mm3; Em uso de inibidores de TNF alfa ou corticoides (equivalente a > 15 mg/dia de Prednisona por mais de 1 mês); Com alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB; Pré-transplantes que irão fazer terapia imunossupressora; Com silicose; Com neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas; Com neoplasias em terapia imunossupressora; Com insuficiência renal em diálise; Com diabetes mellitus; Com baixo peso (< 85% do peso ideal); Tabagistas (≥ 1 maço por dia); Que apresentam calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia de tórax; Profissionais de saúde, pessoas que vivem ou trabalham no sistema prisional ou em instituições de longa permanência.
     • A prova tuberculínica (PT) é utilizada para o diagnóstico de ILTB e se dá pela inoculação intradérmica de um derivado proteico purificado do M. tuberculosis, de forma a avaliar a resposta imune celular a esses antígenos. Não se utiliza PT como método auxiliar no diagnóstico de TB ativa pulmonar ou extrapulmonar no adulto. Indivíduos com PT previamente documentada e resultado ≥ 5 mm não devem ser retestados, mesmo diante de uma nova exposição ao M. tuberculosis.
   • Prova Tuberculínica (PT) No Brasil, a tuberculina utilizada é o PPD-RT 23 (do alemão Renset Tuberkulin), aplicada por via intradérmica (Mantoux) no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 mL (2 UT) – com equivalência biológica com 5 unidades de tuberculina de PPD-S (do inglês, Standard), utilizada em outros países. A PT deve ser feita por profissionais habilitados e sua leitura deve ser realizada 48-72 horas após a aplicação, podendo ser estendida para 96 horas caso o paciente falte à leitura na data agendada. Deve-se medir o maior diâmetro transverso da área do endurado palpável, com régua milimetrada transparente. O resultado da PT deve ser registrado em milímetros, inclusive quando não houver enduração. Nesse caso, o profissional deverá anotar: ZERO mm. A especificidade da PT é alta (97%), principalmente se a BCG tiver sido aplicada no primeiro ano de vida. Reações falso-positivas (indivíduos com PT positiva e sem ILTB) podem ocorrer em indivíduos infec
   • Diagnóstico pelo IGRA Os ensaios baseados na liberação do interferon-gama (Interferon-Gamma Release Assays – IGRA) consistem em alternativa diagnóstica para detecção de ILTB. Fundamentam-se no conceito de que as células anteriormente sensibilizadas com os antígenos da tuberculose produzem altos níveis de interferon-gama. O teste QuantiFERON®-TB Gold in tube (QFT; Cellestis, Victoria, Austrália) quantifica por ELISA os níveis de interferon-gama liberados pelas células T de memória após estimulação de sangue total com os antígenos específicos de MTB (CELL ESTIS QIAGEN COMPANY, 2013). O T-SPOT® TB é um método imunoenzimático simplificado (ELI SPOT) que envolve a quantificação de células T efetoras específicas ativadas após exposição aos antígenos do MTB (OXFORD IMMUNOTEC, 2013). Os IGRAs não são influenciados pela vacinação prévia com BCG e são menos influenciados por infecção prévia por micobactérias não tuberculosas (MNT). Os IGRAs não estão sujeitos ao viés do leitor e requerem apen

5. acompanhamento

   • O paciente deve retornar à consulta médica em intervalos regulares de 30 dias, para avaliar e estimular a adesão ao tratamento medicamentoso e possíveis efeitos adversos. A realização das provas de função hepática pode ser necessária, mediante o alto risco de hepatotoxicidade (alcoolistas, uso de outros medicamentos hepatotóxicos ou com infecção crônica por hepatite B ou C). Em caso de abandono do tratamento, avaliar o risco-benefício do reinício do tratamento. Não é recomendado repetir o tratamento da ILTB em pessoas que já se trataram para TB ou que já fizeram o curso completo de tratamento da ILTB, exceto quando for identificada nova exposição de risco, como no caso das pessoas vivendo com HIV (PVHIV), mediante contato com caso fonte bacilífero.

6. abordagem terapêutica

   • O tratamento da ILTB com Isoniazida reduz em 60-90% o risco de adoecimento e os estudos com Rifampicina mostraram resultados semelhantes e com maior segurança. Em 2020, o Ministério da Saúde incorpora a associação de Isoniazida com Rifapentina por 3 meses como esquema terapêutico alternativo para o tratamento de ILTB.
   • Indicações de Tratamento da ILTB (MS, 2022)
     • Tratar sem PT e sem IGRA: Recém-nascidos coabitantes de caso fonte de TB pulmonar ou laríngea confirmado por critério laboratorial; PVHIV contatos de TB pulmonar ou laríngea com confirmação laboratorial; PVHIV com contagem de LT-CD4+ ≤ 350 células/mm³; PVHIV com registro documental de ter tido PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo e não submetido ao tratamento da ILTB na ocasião; PVHIV com radiografia de tórax com cicatriz radiológica de TB, sem tratamento anterior para TB.
     • PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo: Contatos de TB pulmonar ou laríngea, independentemente da vacinação prévia com BCG; PVHIV com CD4+ > 350 células/mm³; Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB; Uso de inibidores do TNF-α (preferencialmente, antes da sua utilização); Uso de corticoides (equivalente a > 15 mg/dia de Prednisona por mais de 1 mês); Pré-transplante que fará ou já faz uso de terapia imunossupressora.
     • PT ≥ 10 mm ou IGRA positivo: Silicose; Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas; Insuficiência renal em diálise; Neoplasias com quimioterapia imunossupressora; Diabetes mellitus; Baixo peso (< 85% do peso ideal); Tabagistas (> 20 cigarros/dia); Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia.
     • Conversão (2ª PT com incremento de 10 mm em relação a primeira PT): Contatos de TB confirmada por critério laboratorial; Profissional de saúde; Profissional de laboratório de micobactéria; Trabalhador do sistema prisional e de instituições de longa permanência.

7. Prescrição Ambulatorial

   • Orientações ao Prescritor A Isoniazida (H) é a medicação preferencial para tratamento da infecção latente de tuberculose (ILTB); Em hepatopatas, crianças (< 10 anos de idade), pessoas > 50 anos de idade, e no caso de intolerância ou resistência à H, deve-se dar prioridade ao regime com Rifampicina; A Rifampicina está contraindicada em pessoas vivendo com HIV em uso de inibidores de protease ou Dolutegravir; A associação de Isoniazida com Rifapentina, por 3 meses, introduzida no SUS em 2020, consiste em uma alternativa com resultados e evidências favoráveis à substituição às monoterapias.
   • Tratamento Farmacológico
     • Esquema A: Antibioticoterapia: Monoterapia: Isoniazida (100-300 mg/cp) dose dependente da idade conforme descrito a seguir: Adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade): 5-10 mg/kg/dia de peso até dose máxima de 300 mg/dia; Crianças (< 10 anos de idade): 10 mg/kg/dia de peso até dose máxima de 300 mg/dia. Atenção! Recomendam-se 270 doses da Isoniazida, que poderão ser tomadas de 9-12 meses. Considerar a utilização de 180 doses, que deverão ser tomadas entre 6-9 meses em casos individuais, após avaliação da adesão.
     • Esquema B: Antibioticoterapia: Tomar 12 doses semanais em 12-15 semanas consecutivas (3 meses). Associação: I. Isoniazida (100-300 mg/cp) se ≥ 2 anos de idade. 15 mg/kg/dose VO até a dose máxima de 900 mg. + II. Rifapentina (disponível no SUS) (150 mg/cp). Dose única semanal VO, dependente do peso, conforme descrito a seguir. Opções posológicas da Rifapentina (II): 10,0-14,0 kg: 300 mg (2 comprimidos); 14,1-25,0 kg: 450 mg (3 comprimidos); 25,1-32,0 kg: 600 mg (4 comprimidos); 32,1-49,9 kg: 750 mg (5 comprimidos); ≥ 50,0 kg: 900 mg (6 comprimidos).
     • Esquema C: Antibioticoterapia: Monoterapia: Rifampicina (300 mg/cp ou 20 mg/mL) dose dependente da idade, conforme descrito a seguir: Adultos e adolescentes (> 10 anos de idade): 10 mg/kg/dia de peso até dose máxima de 600 mg/dia; Crianças (< 10 anos): 10-20 mg/kg/dia de peso até dose máxima de 600 mg/dia. Atenção! Recomendam-se, no mínimo, 120 doses de Rifampicina, que deverão ser tomadas idealmente em 4 meses, podendo-se prolongar até 6 meses. O mais importante é o número de doses e não somente o tempo de tratamento.
   • Profiláticos e Sintomáticos
     • 1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções: Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas; Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas; Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas; Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
     • 2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções: Metoclopramida gotas (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas; Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas; Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
     • 3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções: Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO de 24/24 horas pela manhã; Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum.