HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas. Chequeos, alteraciones y evoluciones a través del ciclo de vida de las personas. Confidencial, obligatoria, técnica y legal
1. ESTRUCTURA
  1. ANAMNESIS
    1. Parte subjetiva de la H.C. proporciona alrededor del 50% de la información de un posible diagnóstico.
    2. DATOS DE FILIACIÓN
      1. EDAD
        Permite oriental la atención hacia lasenfermedades más propias de la niñez, juventud y edad adulta
        ¿Me podría decir su edad por favor? ¿Cuántos años tiene usted?
      2. NOMBRE
        Saber con quién se trata en la consulta
        ¿Me puede decir sus dos nombre y apellidos por favor?; ¿Le puedo decir "Nombre", no le incomoda?
      3. SEXO
        Es de observación.
        Anatómicamente hablando: ¿Usted se considera hombre o mujer?
      4. RAZA
        Es de observación.
        ¿Usted se considera: Mestizo, indígena, afroecuatoriano, blanco?
      5. ESTADO CIVIL
        Puede definir la presencia de trastornos psicosomáticos en mujeres solteras y en la viudez masculina o femenina; al mismo tiempo habla de las enfermedades venéreas en los solteros, etc.
        Es usted casado/a, soltero/a, viudo/a, divorciado/a, unión libre?
      6. PROFESIÓN
        “¿Usted trabaja?,¿En qué trabaja? “¿Qué tipo de trabajo realiza?”, “¿Cuánto tiempo ha estado realizando este trabajo?”, “¿Ha tenido otros trabajos?”, “¿Alguna vez ha estado expuesto a humos, polvo, radiación o ruido en el trabajo?” “¿Piensa que su trabajo está afectando sus síntomas ahora?”.
      7. Lugar de nacimiento
        ¿En dónde nació?
      8. Residencia ocasional
        ¿Ha vivido usted en algún otro lugar?, ¿Contaba este lugar con todos los servicios básicos?, ¿Existían áreas de contaminación cercanas como fábricas, gasolineras, etc?
      9. RESIDENCIA ACTUAL
        ¿Dónde vive actualmente?, ¿Vive con alguien en casa?, ¿Cuántos viven en ese lugar?
      10. DIRECCIÓN/TELÉFONO
        ¿Me puede decir por favor la dirección donde reside y su teléfono al cuál acudir?
      11. CONTACTO DE EMERGENCIA
        ¿Tiene alguna persona de confianza a la cuál podemo acudir cuándo usted necesite ayude?, ¿Cuál es el nombre de esta persona? ¿El número de teléfono?.
    3. MOTIVO DE CONSULTA
      1. Es el problema actual que tiene el paciente
        Dígame, en que le puedo ayudar el día de hoy? Cuénteme como se siente
    4. ANTECEDENTES PERSONALES
      1. PATOGÉNICOS
        CLÍNICOS
        Ha sido hospitalizado alguna vez?, Por qué?
        QUIRÚRGICOS
        Ha sido operado de algo? Fue normal o se complico la operación?, De qué fue operado?
        OBSTÉTRICOS
        Edad de la primera mestruación?, Fecha de la última mestruación, Sus ciclos mestruales son regulares o irregulares?, Es sexualmente activo/a? Cuántas parejas sexuales ha tenido? Usa métodos anticoceptivos; Cuáles? En los siguientes 6 meses piensa tener un bebé?, Ha estado alguna vez embarazada? Sus partos fueron normales o por cesárea? No tuvo ninguna complicación? Ha tenido algun aborto? Cuántos hijos vivos tiene? Edad de la menopausia
        PSIQUIÁTRICOS
        Tiene usted alguna alergía, a qué? Toma algún medicamento, para qué?
      2. NO PATOGÉNICOS
        SOCIALES
        Es social? Sus relaciones (amistad, afectivas, familiares, cómo son?
        CONDUCTUALES
        Tiene algún hábito? Toma, cuánto, ha pensado dejarlo, la bebida ha afectado su estilo de vida normal? (Se realiza el CAGE), Fuma, cuántos cigarrillos, desde cúando, ha pensado dejarlo (pack year)? Hace ejercicio, cuántos días a la semana, cuánto tiempo?
        AMBIENTALES
        Dónde usted vive tiene todos los servicios básicos? Existe algún tipo de contaminación del agua, aire, tierra? Piensa que tiene algún tipo de relación esta contaminación con su enfermedad actual?
        BIOLÓGICOS
        En relación a los ciclos de vida del paciente: Durante su niñez creció en un hogar estable, como fue su relación con su entorno,tiene todas las vacunas? Durante la adolescencia estudió, terminó el colegio?, Adulto: Trabaja, está casado o tiene pareja estable?, Adulto mayor: Tiene hijos que lo puedan ayudar, tiene una vivienda y dirección estable?.
    5. ANTECEDENTES FAMILIARES
      1. Tiene familiares (abuelos, padres, hermanos e hijos).que hayan tenido este tipo de enfermedades: Diabetes, Tuberculosis, Cáncer, Hipertensión, Ataque vascular cerebral, Enfermedad cardiaca, Si los tienes me puede decir quién, la edad y en caso de muerte (de qué)
    6. ENFERMEDAD ACTUAL
      1. DOLOR
        Fecha aparente de comienzo
        ¿Cuándo empezó el Dolor?
        Fecha real de comienzo
        ¿Nunca antes tuvo este dolor?
        Intensidad
        En una escala del 1 al 10 siendo uno un dolor leve y 10 el dolor más fuerte, cuánto siente de dolor
        Causa aparente
        ¿Tiene usted idea de cuál cree que fue la causa para que apareciera este dolor?:
        Localización
        Me puede señalar con su dedo, dónde es que le duele?
        Irradiación
        Hacia donde se le va el dolor?
        Tipo de dolor
        Cómo es el dolor?
        Síntomas acompañantes
        Junto con el dolor, qué otras molestias se presentaron?
        Periodicidad
        El dolor le ha venido a días se- guidos? .Cuántos días seguidos ha tenido el dolor?. Cuántos días o meses o años ha permanecido con dolor y sin dolor?
        Medicación
        Ha tomado usted algo para ese dolor?. Qué tomó?. Resultó?
    7. REVISIÓN POR SISTEMAS
      1. Pregunta general: Además de la molestia que llega hoy, tiene usted alguna otra molestia actual?
        Se relaciona o influye con el motivo de consulta
      2. SÍNTOMAS POR SISTEMAS
        ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
        OJO
        ¿Ve mejor los objetos de lejos que los de cerca? (Hipermetropia/ Hiperopia), ¿Se le ponen rojos los ojos? (Hiperemia) . ¿Tiene visión doble? (Diplopia). ¿Tiene ojos llorosos o lagrimeo excesivo? (Epifora).
        OÍDO
        ¿No escucha nada por un oído? (Acusia) ¿Escucha muy poco con un oído? (Hipoacusia) ¿Ha escuchado zumbidos en el oído? (Tinitus/acufenos) ¿Ha notado secreción de pus saliendo del oído? (Otorrea) ¿Ha notado sangre salir por el oído? (Otorragia) ¿Se ha sentido mareado o inestable? ¿Se ha caído después de sentirse mareado? (Mareo/vértigo)
        NARIZ
        ¿No puede oler con una fosa nasal o un lado de la nariz? (Anosmia), ¿Tiene sangrado de la nariz? (Epistaxis) ¿Tiene secreción nasal de moco con pues o moco transparente? (Rinorrea).
        BOCA
        ¿Ha tenido sangrado de sus encías? (gingivorragia). ¿Siente la comida diferente? ¿Su sentido del gusto está alterado? ¿Lo que antes le gustaba comer ahora ya no tiene un buen sabor? (Disgeusia). ¿Ha tenido algún cambio de voz? (disfonía). ¿Ha perdido su vos o esta ha disminuido de lo normal) (afonía). ¿Tiene mal aliento o aliento con olor desagradable? (Halitosis).
        RESPIRATORIO
        ¿Ha tenido tos con expectoración? (Tos productiva). ¿Ha tenido tos seca? (Tos improductiva). ¿Ha sentido que le falta el aire? (Disnea). ¿Se le ponen las manos azules o los labios azules cuando hace frio? (Cianosis periférica). ¿Le sangra la nariz? (Epistaxis). ¿Expectora de color rojo al toser? (Hemoptisis). ¿Cuándo tiene dificultades al respirar cuando está sentado y se coloca hacia adelante con el cuerpo? (Ortopnea). ¿Tiene dificultad para respirar mientras está parado? (Platipnea).
        CARDIOVASCULAR
        ¿Se le hinchan las manos o los pies? (Edema). ¿Siente que su corazón late muy fuerte? (Palpitaciones). ¿Ha sentido que le falta el aire? (Disnea). ¿Cuándo tiene tos le sale sangre mientras tose? (Hemoptisis) ¿Siente aumento de frialdad en extremidades? (Cianosis periférica). ¿Ha visto que su boca y la lengua se les pone morados? (Cianosis central). ¿Tiene dolor en miembros inferiores al caminar, pero este se alivia con el reposo? (Claudicación intermitente).
        DIGESTIVO
        ¿Tiene más sed que lo usual? (Polidipsia). ¿Ha tenido ganas de vomitar? (Nausea). ¿Tiene dificultad al tragar alimentos o líquidos? (Disfagia). ¿Tiene dolor al tragar alimentos o líquidos? (Odinofagia). ¿Ha tenido heces negras como la brea de mal olor? (Melenas). ¿Tiene heces líquidas o acuosas? (Diarrea). ¿Ha tenido muchos gases en los últimos días? (Meteorismo). ¿Tiene dificultad en realizar la deposición? (Estreñimiento). ¿Cuándo realiza deposiciones siente ganas que no ha terminado de evacuar y sigue pujando por mucho más tiempo? (Tenesmo rectal). ¿Ha tenido la sensación de que le quema el estómago o la garganta? (Pirosis).
        GENITAL
        ¿Cuándo fue su primera menstruación? (Menarquia). ¿Cuándo fue su última menstruación? (Menopausia). ¿Cómo son sus ciclos menstruales regulares o irregulares? (Ritmo Menstrual). ¿Tiene menstruaciones abundantes? ¿Cuántas veces al día se cambia de toallas? (Hipermenorrea). ¿Tiene ausencias constantes de menstruaciones? ¿Ya no menstrua? ¿Desde hace cuánto no lo hace? (descartar posibilidad embarazo) (Amenorrea). ¿Tiene sangrados entre su ciclo menstrual sin razón aparente? (Metrorragia). ¿Tiene problemas o dificultad en el momento de mantener relaciones sexuales? (Impotencia) ¿Siente dolor al momento de tener relaciones sexuales? (Dispareunia).
        URINARIO
        ¿Le arde cuando orina? (Disuria). ¿Se despierta de noche para ir a orinar? (Nicturia). ¿Siente que tiene pérdidas incontroladas de orina o se orina en la ropa interior sin querer hacerlo? (Incontinencia urinaria). ¿Siente que tiene ganas de orinar, pero siente que no puede orinar todo? (Tenesmo vesical). ¿Orina mucho más de lo habitual? (Polaquiuria). ¿Ha notado sangre en la orina? (Hematuria). ¿Siente que orina menos de lo que usualmente orinaba si continúa tomando la misma cantidad de agua? (Oliguria). Si es niño: ¿Se orina cuando está dormido? (Enuresis).
        MÚSCULO ESQUELÉTICO
        ¿Ha tenido dolores musculares últimamente? (Mialgia). ¿Presenta dolores en las articulaciones? ¿Son más frecuentes con alguna actividad y en el día o en la noche? (Artralgia). ¿Nota alguna zona roja, caliente e hinchada? (Inflamación). ¿Ha sentido una debilidad muscular o debilidad corporal? (Paresia). ¿El volumen de sus músculos ha disminuido o ha perdido músculo? (atrofia).
        HEMOLINFÁTICO
        ¿Se ha sentido más cansado últimamente? (Astenia) ¿Se ha notado más pálido recientemente? (Palidez) ¿Tiene sangrados por algún lado del cuerpo, en heces, orina, nariz, oreja etc.? (Hemorragias). ¿Ha sentido bultos en el cuello, axilas e ingles principalmente? (adenopatías).
        NERVIOSO
        ¿Ha sentido que no puede mover algún músculo por más que lo intenta o se lo toca y no lo siente? (Parálisis) ¿Siente que se le adormecen las manos o las piernas? (parestesias). ¿Le ha dolido la cabeza? (Cefalea). ¿Tiene dificultad de realizar actividades motoras básicas que ya las aprendió? (Apraxia). ¿Recuerda todos los objetos o a veces no reconoce los objetos cerca suyo? (Agnosia). ¿Se siente débil o menos fuerte? (Paresia).
  2. EXAMEN FÍSICO
  3. RESUMEN SEMIOLÓGICO
UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS SEMIOLOGÍA MEDICA I MED401 ZAMHIR VIZUETE

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