Historia clinica

Sebastian Guerrero
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Sebastian Guerrero
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Historia clinica
1 Es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente
2 Datos de filiación
2.1 Información personal y única del paciente, como su nombre edad, procedencia, estado civil, contacto de emergencia.
3 Motivo de consulta
3.1 Aquí se anota el síntoma fundamente por lo que consulta el paciente. Pueden ser más de uno. Se puede usar el término vulgar
4 Enfermedad actual
4.1 Es el desarrollo de forma cronológica del motivo de consulta del paciente, de forma que incluya todas las caracteristicas del desarrollo de la enfermedad del paciente y su dolencia.
5 Datos personales
5.1 patologicos
5.1.1 Incluye los datos traumatologicos, clinicos, medicamentos, enfermedades por etapa de edad, por emergencia. por los cuales el paciente a sido tratado
5.2 Hábitos
5.2.1 se incluyen los habitos ya que son relevantes la dolencia del paciente, como la alimentaciñon, el consumo de alcohol y tabaco, el sueño del paciente
6 Antecedestes familiares
6.1 Aqui se anotan enfermedades de tipo hereditarias, genéticas, que sean de padres, hermanos, primos, abuelos. ya que estos datos son relevantes para cualquier diagnostico
7 RAS
7.1 Permite identificar otros síntomas que padece el paciente aunque no haya consultado por ellos. No se incluyen aquí los síntomas de la enfermedad actual.
8 Socio-económico
8.1 En este apartado se agrega la información que se recolecta del paciente, como el tipo de vivienda, donde vive, su situación ecnómica, si posee o no mascotas, vive solo o acompaádo, la religión que practica, etc.
9 Anamnesis
9.1 La historia clínica se basa en la anamnesis del paciente que significa interrogatorio, lo cual se le realiza al paciente.
10 Relación médico-paciente
10.1 Es esencial formar una buena relación entre el paciente y el médico para poder obtener datos más confiables por parte del paciente y tener una mejor historia clínica
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