HIPERTENSÃO PULMONAR

21/10/2018 - A hipertensão Pulmonar (HP) trata-se de uma condição definida pela presença da pressão média na artéria pulmonar ≥ 25 mmHg. Em ecocardiografia é mais comum defini-la pela pressão sistólica estimada na artéria pulmonar (PSAP), avaliada através de um refluxo tricuspídeo que habitualmente está presente nessa condição. Os valores comumente de referência são: Anormal maior que 30 mmHg no repouso e maior que 35 mmHg no exercício, considerando-se, no entanto, hipertensão pulmonar em algum grau, acima de 35 mmHg.   A gravidade ha hipertensão pulmonar, de acordo à classificação por ecocardiografia, é realizada em três grupos: Pacientes com PSAP > 35 mmHg e < 45 mmHg são considerados portadores de HP leve. Pacientes entre 45 mmHg e 65 mmHg são considerados moderados e > 65 mmHg são considerados graves. Essa classificação, contudo, sofre interferência da idade, sendo que, em pacientes idosos, podem ser tolerados valores acima do padrão citado.   A sensibilidade e a especificidade do ecocardiograma para o diagnóstico de hipertensão pulmonar variam de 79 a 100%  e 60 a 98%, respectivamente.    Atualmente a classificação é realizada  de acordo com as decisões  do V simpósio de Nice, França, realizado em 2013. Esta classificação é feita em cinco grupos de acordo à etiologia de base: classe I, idiopática; classe II, associada a doenças do coração esquerdo; classe III, associada a doenças pulmonar; classe IV, associada a tromboembolismo; classe V, de etiologia multifatorial. Existe, também, a classificação funcional da New York Heart Association (NYHA), em 4 classes, sendo I para pacientes portadores de HP sem limitação de atividades diárias; II, aparecimento de sintomas em atividades comuns do dia a dia e ausência de sintomas ao repouso; III, presença de sintomas em atividades mínimas do dia a dia e ausência de sintomas ao repouso; e IV, persistência dos sintomas, mesmo ao repouso.   Foi realizado um trabalho retrospectivo no hospital universitário da Universidade Federal do Paraná, onde se incluíram dados obtidos pelo ecocardiograma, TC de tórax e ECG. Os pacientes foram divididos em dois grupos: com base do PSAP: pacientes ente 25 mmHg e 65 mmHg compuseram o Grupo 1(leve-moderado), e pacientes com PSAP com PSAP > 65mmHg, o Grupo II, (grave).   Os resultados mais relevantes evidenciaram:   A piora clínica mensurada por meio da escala da NYHA e correlacionada com a PSAP foi  que, no Grupo 1, houve maior prevalência de NYHA I e II e, no Grupo 2, houve maior prevalência de NYHA III e IV  À ecocardiografia, houve relação significativa entre gravidade da HP e dilatação de câmaras cardíacas direitas e abaulamento do septo interventricular (movimento discinético do septo) Ao ECG, houve correlação positiva em relação à hipertrofia de VD (e à presença de padrão "strain" ventricular. A presença de onda p pulmonale não se evidenciou estatisticamente relevante.  Em relação à TC de tórax, obteve-se correlação positiva ao se comparar a gravidade da HP ao tamanho em milímetros do torno da artéria pulmonar (TAP). Pacientes do Grupo 2 possuíram tamanho superior quando comparados ao Grupo 1,   Os autores concluíram:     A ecocardiografia é uma das maiores ferramentas no diagnóstico da HP e de suas complicações cardíacas, sendo considerada exame de rotina para acompanhamento. Além de poder estimar a PSAP, a possibilidade de detectar disfunções ventriculares direitas consiste em um importante parâmetro na estratificação da gravidade da HP. No presente estudo, a prevalência de dilatação de VD foi de 46% em pacientes do Grupo 1, e 79% nos do Grupo 2.  Adicionalmente, a alteração da razão VD/VE também é um marcador fiel da presença de HP grave, possivelmente por ela aumentar de forma diretamente proporcional ao tamanho do VD. Por fim, também é considerado sinal de HP o movimento paradoxal do septo interventricular, que, ao invés de se deslocar para a direita durante a sístole (devido à pressão no VE fisiologicamente ser superior à do VD), desloca-se para a esquerda ou mantém-se retificado, por ocasião da pressão aumentada na circulação pulmonar. Isso também se mostrou relevante em nosso estudo, sendo que 25% dos pacientes do Grupo 2 possuíram essa alteração vs. 7,5% dos pacientes do Grupo 1. O autores, entretanto, na discussão do trabalho, destacam que, mesmo quando realizada por profissional experiente, com atenção à técnica e em boa infraestrutura, a estimativa da PSAP por ecocardiografia pode não ter confiabilidade em até 40% dos casos, notadamente quando o refluxo tricúspide não pode ser mensurado com sinal suficiente. Esta impossibilidade em estabelecer a PSAP inviabiliza a rotina diagnóstica e o acompanhamento desses casos por ecocardiografia, sendo obrigatória, então, a aferição direta da PSAP por cateterismo cardíaco, para determinação do diagnóstico e avaliação do tratamento. Ainda em relação às limitações do estudo ecocardiográfico, deve-se considerar a HP primária em um grupo à parte. Nos casos em que é encontrada sintomatologia compatível com HP associada a fatores de risco para hipertensão do tipo 1 (hipertensão arterial pulmonar ou primária), é obrigatória a investigação das pressões por cateterismo direto. Tal abordagem faz-se necessária por existir maior incidência de discrepância entre PSAP estimada e aferida nesses casos. O cateterismo cardíaco, nessas situações, também é fundamental na avaliação do tratamento a ser utilizado, graças à possibilidade de realização de prova vasorreativa. Quando se observa diminuição da PSAP frente a drogas vasodilatadoras, o paciente portador de HP tipo I é candidato ao uso de vasodilatadores a longo prazo. Todavia, destacam também, que apesar de suas limitações, em certos casos, o valor da ecocardiografia ainda não pode ser subestimado, quando realizada por profissional adequadamente treinado, principalmente em serviços que não dispõem de cateterismo de rotina, nos quais este é reservado para casos complexos.     Referências:   Correlação entre Graus de Hipertensão Pulmonar e Achados em Exames Complementares.  João Arthur Pazello, Ana Cristina Camarozano.  Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2018;31(3):175-182  Classificação e avaliação diagnóstica da hipertensão pulmonar. J. bras. pneumol. vol.31  suppl.2 São Paulo Aug. 2005