PRONTUARIO MÉDICO

PRONTUARIO MÉDICO

1. acesso

2. importancia

3. responsabilidades medicas

4. a quem pertence?

5. penalidades ao medico

6. divisao do prontuario

   • Identificação do paciente:nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano-4 digitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número,bairro,município, estado e CEP);
   • é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM;
   • Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico
   • Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado
   • Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.