Expediente clínico

Esta norma establece criterios científicos, ético, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico

De notas médicas en hospitalización

-De ingreso

-Nota de referencia/ traslado

-Nota preoperatoria

-Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.

-Nota postoperatoria

-Nota de egreso

Generalidades

-Tipo, nombre y domicilio del establecimiento

-Nombre, sexo, edad y domicilio paciente

Es de la institución y del paciente

Es confidencial que el médico responsable de información verbal al paciente o al representante legal

De los reportes del personal profesional y técnico

Hoja de enfermería

-Hábitos del exterior

-Gráficas, signos vitales

-Medicamento, hora, fecha, cantidad y vía prescrita

-Procedimientos realizados

-Observaciones de servicios auxiliares de dx y tx

Campo de aplicación

Personal del área de la salud, establecimientos prestadores de servicios de atención médica de sectores público, social y privado

De las notas médicas en urgencias

-Fecha y hora en la que se otroga el servicio

-Signos vitales

-Motivo de atención

-Resumen de interrogatorio EF y estado mental

-Resultados relevantes de estudios de servicios auxiliares de dx y tx solicitados previamente

-Dx y rpoblemas clínicos

-Nota de evaluación

Otros documentos

-Cartas de consentimiento informado

-Hoja de egreso voluntario

-Hoja de reporte al ministerio público

-Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica

Del expediente clínico en

consulta general y de especialidad

-Interrogatorio: ficha ID, AHF, APP, APNP,

-EF: habitus exterior, signos vitales, peso y talla, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.

NOM 004-SSA3-2012. Expediente Clínico

Alumna: Kenia Lizeth Vázquez Hernández