Pré-operatório

Pré-operatório

Exames pré-operatórios

Quais exames pedir?

Gerais

Hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia de jejum, coagulograma, ECG e RX de tórax

Específicos

Hipotireoidismo - T4 e TSH

DPOC - espirometria

DRC - gasometria, cálcio, magnésio e outros

ICC - ecocardiograma

​​​​​​Coronariopatias - CAT, teste de esforço

Quando devo pedir?

SIM - >40anos, ASA II ou mais, mau estado geral, não tolera 4 METS e cirurgias de grande porte

NÃO - <40anos sem comorbidades (ASA I)

ASA

Classificação do estado físico e patológico do paciente

ASA 1 - Paciente hídigo, não tabagista nem etilista grave

ASA 2 - Doença sistêmica leve (controlada)

Ex: tabagista, etilista sem repercussão, obesidade, DM ou HAS controlada, DPOC controlada

ASA 3 - Comorbidade grave e descontrolada, limitante porém não incapacitante ou ameaça a vida

Ex: DM ou HAS não controlada, obesidade grave, IAM prévio, DRC não dialítica

ASA 4 - Doença sistêmica grave incapacitante e uma ameaça constante a vida

Ex: IAM recente, angina instável, DRC dialítica ou IC grave

ASA 5 - Moribundo, cirurgia necessária para vida

Ex: aneurisma de aorta abdominal roto ou sangramento intracraniano com efeito de massa

ASA 6 - Morte encefálica

Ex: TCE ou sangramento intracraniano

​​​​OBS: Adicionar a letra E se cirurgia de emergência

Risco cardiovascular

Avaliar possíveis sintomas ou alterações no exame físico do paciente relacionado a eventos cardiovasculares

Angina? Dispneia? IAM, AVC ou AIT prévio? Tolerância a esforços?

Exames complementares

ECG (arritmias), ecocardiograma (débito cardíaco, sintomas ou diagnóstico de ICC, ECG alterado),

ALTO RISCO

IAM prévio precoce, angina instável, arritmia grave, doença valvar ou METS<4

Manejo medicamentoso

MANTER

Beta-bloqueador, antihipertensivos, diuréticos, estatinas, corticóide (se uso crônico deve-se suplementar), levotiroxina

DEPENDE DA CIRURGIA

AAS (7-10 dias)

SUSPENDER

​Clopidogrel (5-7 dias), Varfarina (avaliar RNI <1,5, ou esperar 5 dias ou vita K ou hemocomponentes, pode-se trocar por heparina), antidiabético oral (trocar por insulina), NOACs (24-48h)

Grau de contaminação cirúrgico

LIMPA

Não viola nenhum trato colonizado do corpo (passa apenas pela pele)

Ex: Hernioplastia, Tireoidectomia

POTENCIALMENTE CONTAMINADA

Viola trato colonizado porém são tratos pouco colonizados ou com violação controlada

Ex: Gastrectomia, amigdalectomia, histerectomia

CONTAMINADA

Viola trato colonizado muito contaminado ou com violação sem controle

Ex: Colectomia, apendicectomia não supurada

INFECTADA

Tecido colonizado e infectado

Ex: apendicectomia supurada, abcessos, abdome agudo perfurativo, diverticulite complicada

Profilaxia antimicrobiana

Indicada na cirurgia limpa com prótese, cirurgia potencialmente contaminada e contaminada

Na cirurgia infectada o antibiótico profilático na verdade é esquema terapêutico (tratamento)

Prevenção da infecção do sítio cirúrgico ou ferida operatória

Iniciar durante a indução anestésica e deixar até no fim da cirurgia ou no máximo 48h

Tendência a não usar profilaxia em colecistectomia videolaparoscópica eletiva

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METS - Equivalente metabólico tolerado pelo paciente

Avalia o consumo de oxigênio/kg/min

Uma cirurgia sob anestesia geral exige, no mínimo, 4 METS

Pacientes que não toleram 4 METS devem ser submetidos a exames cardíacos complementares

Exemplos de atividades e quantidade de METS utilizados

1 MET

Cuidados de higiene pessoal e alimentação, andar pela casa, caminhar um ou dois quarteirões andando devagar

1 a 4 METs

Realizar pequenas atividades domésticas, como arrumar as roupas e cozinhar

4 a 6 METs

Subir dois lances de escada ou uma pequena rampa, andar rápido no terreno plano, correr pequenas distâncias, realizar tarefas domésticas “pesadas”, como varrer o chão, carregar móveis, arrumar o jardim, participar de esportes “leves” como golfe, boliche e dança

>10 METs

Realizar esportes como natação, corrida, spinning, ciclismo e futebol

Antibióticos

Limpa com prótese

Germes de pele - Cefazolina

Potencialmente contaminada ou contaminada

Abdome superior, delgado e cólon proximal (anaeróbios e gram negativos) - Cefoxitina

Cólon distal e reto (gram negativos e anaeróbios) - Ceftriaxona + metronidazol

Cavidade oral (gram positivo, gram negativo e anaeróbios) - Amoxicilina + Clavulanato ou Ampicilina + Sulbactam

Trato urinário (gram negativo) - Quinolonas

Aparelho ginecológico (anaeróbios e gram negativos) - Clindamicina e Gentamicina

Infectada

Mesmo esquema apenas prolongar o tempo de uso

Solicitar exame funcional (ergométrico, cintilografia com estresse farmacológico, cateterismo)

ACERTO - Acelerando a resposta total pós-operatória

Conjunto de medidas para otimizar o cuidado do paciente atingindo melhores resultados, segurança do paciente para prevenir complicações

JEJUM

Sólidos e líquidos espessos - 6/8h

Líquidos claros, maltodrextrina xarope ou água - 2h

SUPORTE NUTRICIONAL

Identificar os pacientes desnutridos (perda ponderal de 10% em 6 meses ou 5% em 1 mês)

Reabilitação nutricional

CATETER, SONDA E DRENOS

Restringir a introdução desses dispositivos, em caso de uso necessário fazer a retirada precocemente.

FLUIDOS VENOSOS

Usar somente quando necessário pois podem causar íleo adinâmico

PREPARAÇÃO DO CÓLON

Lavagem intestinal (uso de manitol, fosfossoda, clister ou enema) tem problema com desidratação, debilidade e translocação

Evitar preparo nas cirurgias no cólon E e D, porém é inevitável no reto.

PREVENÇÃO DO TEV

Heparina iniciada 12h antes na indução anestésica, se não for possível devido a cirurgia inicar de 12-24h de pós-operatório