Anotações de Enfermagem.

Anotações de Enfermagem.

1. É o registro de informações relativas ao paciente, organizadas de forma a reproduzir os fatos na ordem em que se sucedem.

   • Fornece informações, assegurando a comunicação entre os profissionais e garantindo a continuidade do atendimento 24h. Além de facilitar o diagnóstico e encaminhamento, é um suporte claro para a pesquisa, controla o faturamento, custos e autorização de procedimento, e pode ser usado como documento legal importante em processos.
     • Deve conter informações claras e legíveis, ser manuseado pelos profissionais do plantão, representantes legais e pacientes. Sempre haver identificação e nunca negar a cópia para o paciente.
     • IMPORTANTE -> CFM Nº 1931/2019 ART 87,ART 88. CFM Nº 1605/200 ART 01, ART 02. COFEN Nº311/2007 ART 25,ART 35,ART 42

2. Um prontuário deve conter: internação, amnese e exame físico, evolução médica, prescrição, *evolução da enfermagem*, SCIH, balanço hídrico, resumo de alta, gráfico de sinais vitais, folhas de pedidos de parecer e qualquer outro conforme as regras da instituição.

   • É necessário diferenciar as Anotações de Enfermagem da Evolução:

3. Evolução da enfermagem: A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem n. 358/2009 considera que a SAE deve ser realizada de modo deliberado e sua implementação ocorrer em todos os ambientes em que seja realizado o cuidado profissional de enfermagem, seja na atenção primária, secundária e terciária, e desenvolvida em instituição pública ou privada.

   • No art. 2º dessa Resolução destacam-se as cinco (5) etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes, a saber: I – Coleta de dados de enfermagem (Histórico de enfermagem); II – Diagnóstico de enfermagem; III – Planejamento de Enfermagem; IV – Implementação; V – Avaliação de Enfermagem.
   • Numa evolução de ADMISSÃO deve conter: • Nome completo do paciente, data e hora da admissão; • Procedência do paciente; • Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); • Nível de consciência: Lucidez/Orientação; • Presença de acompanhante ou responsável; • Condições de higiene; • Presença de lesões prévias e sua localização: feridas corto-contusas, hematoma, úlceras de pressão ou crônicas, e outras; • Descrever deficiências, se houver; • Uso de próteses ou órteses, se houver; • Queixas relacionadas ao motivo da internação; • Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, necessidade de elevação de grades, contenção, etc.); • Rol de valores e pertences do paciente; • Orientações prestadas; • Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento.
     • Numa evolução de ALTA deve conter: • Data e horário; • Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas, presença de lesões, nível de consciência, presença de dispositivos como sonda vesical de demora, cateter de duplo lúmen, etc.); • Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); • Orientações prestadas; • Entrega do rol de pertences e valores ao paciente ou acompanhante; • Transporte para o domicílio: da instituição ou próprio;
     • Numa evolução de TRANSFERÊNCIA deve conter: • Motivo da transferência; • Data e horário; • Instituição de destino, forma de transporte e encaminhamento; • Procedimentos / cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.); • Condições na saída (maca, cadeira de rodas, nível de consciência, presença de lesões); • Presença de acompanhante; • Queixas; • Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento e transferência.
       • Numa evolução de ÓBITO deve conter: • Data e horário; • Identificação do médico que o constatou; • Rol de valores e pertences do corpo e a quem foi entregue; • Comunicação do óbito ao(s) setor(es) responsável(eis), conforme rotina institucional; • Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, curativos, retirada de dispositivos, etc.); • Posicionamento anatômico do corpo, sempre que possível; • Identificação do corpo; • Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.); • Horário de saída do corpo do setor; • Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento.

Images and files in the map