Anotações de Enfermagem

Anotações de Enfermagem

1. Admissão

   • - Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
     • - Condições de chegada ( deambulando, em maca, cadeira de rodas);
       • - Presença de acompanhante ou responsável;
         • - Histórico de Enfermagem;
           • - Condições de Higiene;
             • - Queixas relacionadas ao motivo da internação;
               • - Procedimentos/Cuidados realizados conforme prescrição ou rotina institucional ;
                 • - Orientações prestadas;

2. Transferência

   • - Data e horário;
     • - Motivo da transferência;
       • - Setor de destino e forma de transporte;
         • - Procedimentos/Cuidados realizados;
           • - Condição;
             • - Queixas

3. Alta

   • - Data e horário;
     • - Condição de saída;
       • - Procedimentos/Cuidados prestados ;
         • - Orientações prestadas;

4. Pré- operatório

   • - Procedimentos realizados conforme prescrição ou rotina institucional ( banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas intimas, presença e local de dispositivos - acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc);
     • - Tempo de Jejum;
       • - Orientações prestadas ;
         • - Esvaziamento da bexiga;
           • - Administração de pré-anestésico ;
             • - Encaminhamento/Transferência para o Centro Cirúrgico;
               • OBS. : O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional.

5. Óbito

   • - Data e horário;
     • - Assistência prestada durante a constatação;
       • - Identificação do médico ;
         • - Procedimentos pós-morte ;
           • - Encaminhamento do corpo ;

6. Trans operatório

   • - Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica;
     • - Orientações Prestadas;
       • - Procedimentos/Cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional ( posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos - acesso venoso, sondas, etc.) :
         • - Composição da equipe cirúrgica;
           • - Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme preconizado pela instituição;
             • - Tipo de curativo e local;
               • - Intercorrências durante o ato cirúrgico;
                 • - Encaminhamento à R.A. (Recuperação Anestésica).

7. Pós-operatório

   • - posicionamento no leito e instalação de equipamentos ( monitores, grades no leito, etc.)
     • - Sinais e sintomas observados ( cianose, palidez, cutânea, dor, náuseas, vômito, tremores, hipotensão, etc.);
       • - Caracteristicas e local do curativo;
         • - Instalação e/ou retirada de dispositivos ( sondas, acesso venoso, etc.);
           • - Orientações prestadas;
             • - Encaminhamento/Transferência de unidade ou alta hospitalar;

8. Intercorrência

   • - Descrição do fato;
     • - Sinais e sintomas observados;
       • - Ações realizadas;

9. Dieta

   • - Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
     • - Aceitação da dieta (total , parcial);
       • - Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);
         • - Dieta zero (cirúrgia ou exames);
           • - Necessidade de auxílio ou não;
             • - Recusa - indicar motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);
               • - Sinais e sintomas apresentados;
                 • OBS. : No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme a prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.);

10. Higienização

    • - Tipo de banho ;
      • - Se banho de aspersão ( deambulando, cadeira de banho, auxílio );
        • - No leito : verificar a ocorrência de irritação de pele, hiperemia nas proeminências ósseas, movimentação das articulações, presença de úlcera.);

11. Diurese

    • - Ausência/presença de diurese;
      • - Características;
        • - Presença de anormalidade ;
          • - Forma de eliminação;

12. Evacuações

    • - Episódios (nos respectivos horários) ;
      • - Quantidade (pequena, média, grande);
        • - Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
          • - Via de eliminação (reto, ostomias);
            • - Características (coloração, odor, consistência, quantidade) ;
              • - Queixas;

13. Curativo

    • - LOcal da lesão;
      • - Sinais e sintomas ( presença de exudato, coloração, odor, etc.);
        • - Tipo de curativo ( oclusivo, aberto, compressivo, presença de dreno) ;
          • - Material prescrito e utilizado ;

14. Dor

    • - Localização e características;
      • - Intensidade;
        • - Providências adotadas;

15. Acesso venoso periférico

    • - Local da inserção;
      • - Data e Horário;
        • - Dispositivo utilizado;
          • - Motivos de troca e retirada;
            • - Sinais e sintomas Observados e possíveis intercorrências (tranasfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia, etc.) ;

16. Mudança de decúbito

    • -Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);
      • - Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
        • - Horário;
          • - Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.);

17. Drenos

    • - Local e tipo;
      • - Aspecto e quantidade de líquido drenado
        • - Sinais e sintomas observados;

18. Administração de Medicamentos;

    • - Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada (s) ;
      • - Se injetável, também registrar o local onde foi administrado : IM (glúteo, deltóide, vasto lateral, etc.); E.V. (antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior , etc.); S.C. (abdome, região posterior do braço, coxa, etc.); e I.D. . Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direito;
        • - No caso de administrar através de um dispositivo já existente, como intracath, duplo lumem, acesso venoso periférico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;
          • - No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo;

19. EVOLUÇÂO DE ENFERMAGEM

    • - ( Conc.) É o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro constam problemas novos identificados, um resmo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes;
      • - A evolução abrange dois componentes : um exame da condição ou situação e então um julgamento sobre se ocorreu mudança;
        • - A evolução não é simplesmente registrar que um cuidado foi realizado;
          • - Não é a descrição da realização de uma intervenção;
            • - Visa determinar se os problemas conhecidos continuaram os mesmos, melhoraram, pioraram ou mudaram de outro modo;