Talassemias

Talassemias

1. EPIDEMIOLOGIA

   • A maior prevalência de alfa-talassemia ocorre no Sudeste da Ásia e entre as populações originárias da costa oeste da África.
   • As beta-talassemias predominam numa ampla região que inclui bacia do Mediterrâneo, Oriente Médio, Índia e Sudeste da Ásia.
   • Aproximadamente 3% da população do mundo é portadora de um gene beta-talassêmico.
   • No Brasil, a doença predomina entre descendentes de italianos, gregos e africanos.

2. CLASSIFICAÇÃO

   • Major ou maior: forma grave dependente de transfusão
   • Minor ou menor: assintomáticas e possuem o traço talassêmico
   • Intermedia: apresenta maior variabilidade clínica
   • Portadores silenciosos: possuem o gene talassêmico, porém com parâmetros clínicos e hematológicos normais

3. ETIOPATOGENIA

   • alfa-talassemias
     • alfa0-talassemia: resultado da deleção de dois genes alfa (alfa1 e alfa2) inativados por deleção no mesmo cromossomo ou deleção do grupamento gênico inteiro junto com a principal sequência reguladora (HS-40) ou da deleção apenas do elemento regulador
     • alfa+- talassemia: resulta de um único gene inativado por deleção, sendo menos frequente essa forma
   • beta-talassemias
     • beta0 – talassemias: não há produção de cadeia beta globínica
     • beta+ - talassemias: existe produção, porém em níveis reduzidos

4. FISIOPATOLOGIA

   • Alfa-talassemia
     • há redução de cadeias alfa em relação as cadeias beta na vida fetal, consequentemente, ocorre que as cadeias beta livres se agrupam em tetrâmeros
       • destruição precoce da célula dentro da medula
         • eritropoiese ineficiente
   • Beta-talassemia
     • ocorre diminuição da produção de cadeias beta, o que acarreta um excesso de cadeias alfa
       • As cadeias alfa são insolúveis e precipitam nos precursores eritrocitários, acarretando a maturação defeituosa e destruição celular, principalmente intramedular
         • A anemia grave resultante desse processo estimula a produção de eritropoetina, causando expansão da medula óssea e hematopoese extramedular
           • Essa expansão leva a anormalidades esqueléticas e alterações metabólicas diversas

5. Alfa-talassemias

   • Diagnóstico
     • pouco diagnosticadas na prática clínica, pois necessitam de diagnóstico molecular, o qual é pouco disponível nos serviços de saúde
   • Quadro clínico
     • Inclui quatro apresentações clínicas, conforme a alteração genética apresentada no cromossomo 16: portador silencioso (sem manifestações), traço talassêmico alfa (anemia leve), doença da hemoglobina H (anemia moderada a grave) e síndrome da hidropsia fetal da hemoglobina Bart’s (anemia muito grave e incompatível com a vida)

6. Hidropisia fetal com Hb Bart’s

   • Quadro clínico
     • prematuridade, palidez e edema, em geral, o neonato morre após o nascimento
   • Diagnóstico
     • pode ser feito utilizando técnicas de análise do DNA em células do líquido amniótico a partir da 14ª semana e pela biópsia de vilosidade coriônica a partir da 10ª semana

7. Doença da HbH

   • Quadro clínico
     • grande variação da gravidade da doença, presença de anemia, esplenomegalia e alterações ósseas. A anemia é hipocrômica e microcítica, com variação da Hb entre 7 e 10 g/dL
   • Diagnóstico
     • A HbH pode ser identificada por eletroforese ou pela coloração supravital de sangue com azul brilhante de cresil. A eletroforese de hemoglobina mostra quantidades variáveis de HbH (1 a 40%)
   • Tratamento
     • em geral, não há necessidade de tratamento, sendo aconselhável orientar sobre evitar o uso de drogas oxidantes pelo risco de crise hemolítica. Em alguns casos, podem ser necessárias transfusões sanguíneas e a esplenectomia está indicada em casos de hiperesplenismo

8. Traço alfa-talassêmico

   • Quadro clínico
     • assintomática, com níveis de hemoglobina normais ou discretamente reduzidos. A anemia, quando presente, é hipocrômica e microcítica
   • Diagnóstico
     • é difícil e, frequentemente, circunstancial. Somente podem ser diagnosticados pela medida da relação sintética alfa/beta de 0,7 ou por métodos de análise de DNA
   • Tratamento
     • não há necessidade de tratamento, sendo indicado acompanhamento ambulatorial regular

9. Portador silencioso

   • a deleção de um único gene alfa não causa anormalidades clínicas ou hematológicas, sendo detectada apenas pela demonstração da alteração gênica em análise de DNA. As deleções de um ou de 2 genes são assintomáticas e não requerem tratamento

10. Beta-talassemia major

    • Quadro clínico
      • retardo de crescimento, anemia e esplenomegalia, com eventual hiperesplenismo, osteoporose e outras alterações esqueléticas associadas à expansão da medula óssea e à sobrecarga de ferro decorrente da combinação de aumento da absorção intestinal e transfusões de sangue
    • Diagnóstico
      • O hemograma inicial mostra anemia microcítica e, intensamente, hipocrômica, com numerosos eritroblastos circulantes. Homozigotos para beta0 apresentam HbA2 -talassemia e HbF, com ausência de HbA
    • Tratamento
      • Transfusão sanguínea para manter níveis de Hb superiores a 10 g/dL, acompanhado de efeitos favoráveis sobre o crescimento e a atividade física, redução da hiperplasia da medula óssea e, como consequência, redução ou ausência de deformidades ósseas e de esplenomegalia
      • Controlar a sobrecarga de ferro com terapia quelante
      • Curativo: transplante de medula óssea

11. Beta-talassemia intermedia

    • Quadro clínico
      • As manifestações clínicas predominantes são esplenomegalia, redução da massa muscular, úlceras crônicas nas pernas e alterações faciais
      • A concentração de Hb varia, geralmente, de 6 a 9 g/dL, com as características morfológicas típicas das talassemias
    • Tratamento
      • a talassemia intermedia, por definição, não requer tratamento transfusional, exceto, em circunstâncias especiais. Hiperesplenismo é frequente, causando dependência transfusional que é, geralmente, revertida pela esplenectomia. O tratamento com hidroxiureia pode aumentar a HbF e ser benéfico em alguns casos

12. Beta-talassemia minor

    • Quadro clínico
      • assintomática, associada a alterações na morfologia dos eritrócitos com pequena ou nenhuma anemia hipocrômica e microcítica (Hb em torno de 10 g/dL)
    • Diagnóstico
      • ocasional em exames de rotina. Eletroforese de hemoglobina: aumento de HbA2 e HbF18 (50% dos casos). Principal diagnóstico diferencial é a anemia ferropenêmica
    • Tratamento
      • não requer tratamento