Abdome Agudo Inflamatório

Apendicite, pancreatite aguda, DIP, peritonites, abscessos intracavitários
1. APENDICITE
  1. Sintomas comuns - Dor em cólica região periumbilical ou epigástrica, vômito, alteração do hábito intestinal
    1. Caracteristicas da dor - Intensidade: Grande intensidade e > 6 horas de duração: considerar doença grave; Dor transitória com melhora em < 6 horas: considerar doença leve.
    2. 4 a 12 horas, náuseas, anorexia e febre baixa
    3. 12 a 24 horas dor ↑ e se localiza em FID
  2. FISIOPATOLOGIA
    1. O lúmen distal à obstrução do apêndice começa a encher-se de muco e age como uma obstrução de curva fechada. Isso causa distensão e aumento das pressões intraluminal e intramural. Conforme a doença evolui, as bactérias presentes no apêndice se multiplicam rapidamente
      1. Como a pressão do lúmen excede a pressão venosa, ocorre a formação de trombos nas pequenas vênulas e nos vasos capilares, o processo inflamatório rapidamente envolve a serosa do apêndice e, em seguida, o peritônio parietal na região, o que causa a clássica dor no quadrante inferior direito no ponto de McBurney.
  3. ETIOLOGIA
    1. A obstrução do lúmen do apêndice é a principal causa da apendicite aguda. Fecalito (massa rígida de matéria fecal), fezes normais ou hiperplasia linfoide, neoplasias apendicular ou cecal (carcinoide, adenocarcinoma, cistoadenoma mucinoso), parasitas e corpo estranho são as principais causas de obstrução
  4. DIAGNÓSTICO
    1. Anamnese detalhada + Exame físico cuidadoso + Combinação dos sintomas + Tempo de progressão + Dor em Fossa Ilíaca Direita
      1. EXAME FÍSICO
        Dor a palpação em FID + Presença de irritação peritoneal + Descompressão súbita brusca dolorosa (Sinal de Blumberg) + Sinal de Rovsing + Sinal do Psoas + Sinal do obturador
        Sinais de peritonite: dor abdominal difusa, localizada, descompressão dolorosa, abdome em tábua; Dor à percussão, soluços ou tosse (mais comum em crianças); • Massa abdominal (suspeita de abscesso); Redução do peristaltismo ou até mesmo ausência.
      2. EXAMES COMPLEMENTARES
        Hemograma: • Leucocitose – 11000 a 17000 mm • Desvio á esquerda - 80 % pacientes, ↓ especificidade
        Urina I : Leucocitúria moderada em 50% pacientes, Hematúria, Piúria;
        PCR: ↑↑ na perfuração, βHCG Amilase
        Raio-x - Fecalito em FID, Alça sentinela, Apagamento da sombra do Psoas Direito
        USG de abdome: Pode confirmar o diagnóstico de apendicite aguda, porém, dada sua baixa sensibilidade, não exclui o mesmo.
        Achados: espessamento, sinal do alvo, líquido pélvico, estrutura tubular não compressível > 6 mm;
        TC de abdômen: Indicada em caso de dúvida no diagnóstico clínico (principalmente em crianças, adultos mais velhos, mulheres em idade fértil, pacientes com diabetes, obesidade e imunossupressão).
        Principais achados: Diâmetro > 6 mm, com oclusão do lúmen, Espessamento da parede do apêndice (> 2 mm), Densificação da gordura periapendicular, Apendicolito (visto em aproximadamente 25% dos pacientes).
    2. Critério diagnóstico
      1. Índice de alvarado
        M: Migração da dor para o quadrante inferior direito = 1 ponto. A: Anorexia = 1 ponto. N: Náuseas e vômitos = 1 ponto T: Sensibilidade no quadrante inferior direito = 2 pontos.
        O índice baseia-se nas características clínicas dos pacientes. Quanto mais alto o índice, com um máximo de 10, maior a chance de ter apendicite aguda.
        R: Dor à descompressão brusca = 1 ponto. E: Temperatura elevada = 1 ponto. L: Leucocitose = 2 pontos. S: Desvio da contagem leucocitária para a esquerda = 1 ponto
  5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
    1. Enterite bacteriana ou viral, Adenite mesentérica, Pielonefrite, Litiase renal, Doença de Crohn, Colecistite, Diverticulite de Meckel, Gravidez ectópica, Cisto ovariano roto, Torção de ovário e Diverticulite cecal
    2. Outros tipos de abdome agudo
      1. Obstrutivo
      2. Isquêmico
      3. Hemorrágico
      4. Perfurativo
  6. FATORES DE RISCO
    1. Sexo masculino - 2ª e 3ª década de vida, Risco aumentado em três vezes em membros de famílias que possuem história positiva, tabagista;
  7. TRATAMENTO
    1. Conservador
      1. Indicação: Apendicite simples não complicada tanto para crianças quanto para adultos. • Antibioticoterapia: - Cobertura para aeróbios e anaeróbios; - Uso intravenoso por pelo menos 1-3 dias, depois seguir para via oral; - Observação hospitalar; - Total de terapia: 7-10 dias.
        Antibioticoterapia isolada pode ser considerada a primeira linha de tratamento em casos selecionados de apendicite não complicada.
    2. APENDICITE AGUDA NÃO COMPLICADA
      1. O tratamento padrão para apendicite aguda simples é a apendicectomia realizada por via aberta ou laparoscópica.
    3. APENDICITE AGUDA COMPLICADA
      1. Pacientes instáveis ou com perfuração livre: Indicada apendicectomia de emergência com drenagem e irrigação da cavidade peritoneal; Deve-se realizar a drenagem de todos os abscessos, irrigação copiosa da cavidade;
    4. Geral
      1. Analgesia: • Pode ser realizada com combinações de analgésicos comuns (dipirona, paracetamol), anti-inflamatórios não estereoidais e opioides;
      2. • O controle álgico não aumenta significativamente o risco de intervenção cirúrgica tardia ou desnecessária, assim como não altera o escore de Alvarado.
      3. • Hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos. • Monitorização dos sinais vitais.
    5. Pacientes estáveis (com abscessos ou flegmão)
      1. Pode ser indicada cirurgia de urgência ou tratamento não operatório; Idealmente, tratamento de forma conservadora com antibioticoterapia venosa, repouso intestinal e drenagem percutânea guiada por imagem de abscessos acessíveis, com monitorização intra-hospitalar;
  8. COMPLICAÇÕES
    1. Perfuração, Peritonite generalizada, Massa no apêndice, Abcesso
Dor em região abdominal, não traumática, súbito e de intensidade variável. Pode estar ou não associado a outros sintomas.
1. Dor de início súbito sem sintomas prévios: sugere isquemia, perfuração de víscera oca ou rotura de aneurisma abdominal → quadro grave (abdome agudo vascular; hemorrágico; perfurativo);
2. Dor de intensidade progressiva e caráter cíclico: dor em tipo cólica, geralmente associada a náuseas e vômitos → abdome agudo inflamatório (colecistite aguda; pancreatite aguda); abdome agudo obstrutivo;
3. Dor de caráter vago e origem periumbilical que se torna localizada e aumenta de intensidade: processo inflamatório intra-abdominal com posterior acometimento do peritônio (tamponando) → apendicite aguda; diverticulite aguda; perfuração de víscera bloqueada.

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