DPOC

DPOC

1. Definição

   • Doença caracterizada pelos sintomas respiratórios
     • Dispneia, tosse, expectoração
   • Limitação persistente do fluxo aéreo
   • Limitação não é totalmente reversível e é progressiva

2. Fatores de risco

   • TABAGISMO
   • Outros poluentes: produtos químicos, poeira, pó de carvão, combustíveis e fumaças

3. Sintomas

   • Dispneia
     • crônica e progressiva
   • Tosse seca ou produtiva
     • Exacerbação: produtiva com secreção diferente do padrão
   • Doença grave
     • Fadiga, perda de peso e anorexia
       • Pior prognóstico
       • Presença de comorbidade- TB e CA

4. Exame Físico

   • Inspeção
     • Tórax em tonel
     • Taquipneia
     • Desconforto respiratório
     • Uso de musculatura acessória
     • Retração intercostal
     • Baqueteamento digital e cianose
   • Palpação
     • Expansibilidade diminuida
   • Percussão
     • Hiperressonância/timpanismo
   • Ausculta
     • MV diminuido
     • Sibilos
     • Crepitações grossas

5. Diagnóstico

   • dispneia, tosse crônica e exposição aos fatores de risco
   • Espirometria
     • Padrão ouro para confirmar o diagnóstico
     • FEV1/CVF pós bronco
       • Menor que 0.7
         • Índice de Tiffeneau
       • Confirma a limitação de fluxo persistente
   • Exames complementares
     • Avaliar as comorbidades, complicações
     • Hemograma
       • anemia e policitemia
     • RX de tórax
       • Hiperinsuflação pulmonar
       • Diagnósticos diferenciais
     • Oximetria
       • Manejar o uso de oxigenioterapia domiciliar
         • gasometria arterial para confirmar
       • Hipóxia
     • Níveis de alfa 1-antitripsina
       • Antiprotease pulmonar primária: protege o pulmão da destruição da protease
       • Investigar em: pct com menos de 45 anos com progressão rápida e alteração dos lobos inferiores
     • ECG e ECO
       • Doenças pulmonares
       • Cor pulmonale
         • Aumento do VE, secundário a uma pneumopatia que provocou o aumento da pressão da artéria pulmonar

6. Diagnóstico diferencial- Tosse e dispneia

   • ASMA
     • Começa na infância e adolescência, tem história de atopia, melhora o fluxo por meio de uso de ICS e sintomas mais noturnos
   • ICC
     • Histórico de cardiopatia com cardiomegalia no exame de imagem, ortopneia- dispneia paroxística noturna, edema em MMII
   • TB
     • febre vespertina de duração semanal, perda de peso, hemoptise, opacidade em ápices e cavitações
   • BRONQUIECTASIAS
     • Dilatação brônquica e a tosse com expectoração purulenta diária
   • CA de PULMÃO
     • Pct com mais de 50 anos, com perda de peso, fadiga, dor torácica, a opacidade no exame é irregular
   • Outros
     • Bronquiolite obliterante, massas obstruindo as vias aéreas, apneia obstrutiva do sono, fibrose cística, RGE
   • E comorbidades

7. Avaliação de gravidade

   • Nível de limitação do fluxo aéreo
     • GOLD 1- Maior ou igual 80
     • GOLD 2- Entre 80 e 50
     • GOLD 3- Entre 50 e 30
     • GOLD 4- menor que 30
     • VEF 1 pós broncodilatador
   • Sintomatologia
     • GRAU 0- dispneia ao realizar exercício intenso
     • mMRC
       • Fraca correlação entre o grau de limitação do fluxo aéreo e os sintomas que impactam a vida do pct
     • GRAU 1- dispneia ao apressar o passo, subir escada ou ladeira
     • GRAU 2- andar mais devagar que as pessoas da mesma idade ou parar para respirar andando no próprio passo
     • GRAU 3- parar para respirar antes dos 100 metros ou após alguns minutos
     • GRAU 4- não sai de casa devido a dispneia
   • Exacerbação e risco
     • Alto
       • 2 ou mais exacerbações no ano e/ ou hospitalização
     • Baixo
       • Uma ou nenhuma exacerbação em 1 ano sem hospitalização
     • leve- broncodilatador de curta
     • Moderado- broncodilatador de curta com antibiótico ou/e corticoide oral
     • Grave: internação ou emergência
   • Combinação
     • GOLD A
       • Pouco sintomático; mMRC menor ou igual a 1 e baixo risco de exacerbação; VEF1 maior que 50%
         • 1ª- SABA ou/e SAMA
           • SABA:
             • Salbutamol e fenoterol, Indacaterol
           • SAMA
             • Ipratrópico
         • 2º LABA
           • Salmeterol, formoterol
     • GOLD B
       • Muito sintomático, mMRC maior que 2, baixo risco de exacerbação; VEF1 maior que 50%
         • Monoterapia com longa- LABA OU LAMA
           • LAMA
             • Tiotrópico; umeclidínio e glicopirrônio
           • LABA
             • Salmeterol, formoterol
           • +SABA, SAMA
         • 2º LABA+ LAMA
     • GOLD C
       • Pouco sintomático, mMRC menor ou igual a 1, CAT menor que 10; alto risco de exacerbação; VEF1 menor que 50%
         • LAMA. Pode associar LABA e ICS
           • LAMA+ICS
           • LAMA+LABA (salmeterol e formoterol)
         • Terapia contínua LAMA
           • Tiotrópico, umeclidínio e glicopirrônico
     • GOLD D
       • Muito sintomático, mMRC maior ou igual a 2; CAT maior ou igual a 10; alto risco de exacerbação, VEF1 menor que 50%
         • 1ª LABA com LAMA
         • 2º LABA + ICS
         • 3ª LABA+ICS+LAMA
         • Pneumologista é a última
           • Inibidor de fosfodiesterase 4
             • Roflumilase
           • Macrolídeo
             • Azitromicina
     • Usado para orientar o tratamento

8. Abordagem integral do paciente

   • Cessar o tabagismo
   • Atividade física
   • Vacinação
     • Influenza- anual
     • Pneumocócica 23
       • 2ª dose após 5 anos
   • Estado nutricional
   • Abordagem psicossocial
   • Comorbidades crônicas
     • HAS- uso de beta 2 não seletivo
   • Hipertensão pulmonar ou cor pulmonale
     • Presença na doença avançada
     • Insuficiência cardiaca direita
       • Hiperfonese de B2 em foco pulmonar, turgência jugular, refluxo hepatojugular e edema de MMII
     • Imagem
       • TC e RX
         • Aumento do VD e A. pulmonares
       • Eletrocardiográficos
         • sobrecarga das cameras direitas
       • ECO
         • Aumento de VD e PsAO maior que 35 mmHg

9. Tratamento

   • Oxigenioterapia Domiciliar Prolongada
     • 2 medidas de saturação em 3 semanas sem exacerbação
     • PaO2 menor ou igual a 55, SaO2 menor que 88 em repouso, em ar ambiente em vigília
     • PaO2 entre 55 e 59 com evidência de cor pulmonale ou policitemia- hematócrito acima de 55%
   • Exacerbação
     • Ambulatorial
       • Sem risco a vida e sem comorbidades
     • Emergência
       • Uso de musculatoria acessória, movimentos torácicos parodoxais
       • Cianose, edema, instabilidade hemodinâmica, deteriorização do status mental
       • Frequente com comorbidades respiratórias graves
       • Idade avançada, apoio domiciliar ineficiente, não apresenta resposta adequada ao manejo inicial
     • Leve- mudou a tosse e dispneia
       • SABA
         • Salbutamol, pode associar com um SAMA, como ipratrópico
     • Moderada a grave
       • Broncodilatador de curta com corticoide sistêmico- predisona, 40 mg 5 a 7 dias
     • Antibiótico é sempre necessário
       • Cobertura para penumococo e haemophilos influenzae
       • Pacientes mais graves considerar cobertura para Pseudomonas
       • Uso de xantinas não está recomendada- efeitos adversos

10. Encaminhamento

    • Dificil controle
      • 2 ou + internações ou idas para emergência por exacerbação, usado a categoria GOLD de tratamento
    • Muito grave
      • VEF1 menor 30%
    • Persiste com sintomas
      • mMRC maior que 2 ou CAT maior que 10 com tratamento otimizado pela GOLD
    • Suspeita de cor pulmonale
    • Avaliação para oxigenioterapia domiciliar prolongada: sat menor que 92%