DISLIPIDEMIA

DISLIPIDEMIA

1. Alteração no metabolismo dos lipídeos

   • Altera os níveis séricos das lipoproteínas
   • LIPÍDEOS
     • Metabolismo
       • Colesterol
         • Precursor de esteroides, ácidos biliares e vitD, é constituinte da membrana celular e atua na fluidez e ativação de enzimas
       • Triglicerídeos- TG
         • 3 ácidos graxos+glicerol. Armazenamento energético depositado no tecido adiposo e muscular
       • Fosfolipases
         • Estrutura básica da membrana celular
       • Ácidos Graxos
         • Saturados, mono e poli-insaturados
       • Lipoproteínas
         • Lipídeos e proteínas (apolipoproteínas-apo)
         • Classificação
           • Ricas em TG
             • maiores e menos densas
             • Quilomicrons e VLDL- baixa densidade
           • Ricas em colesterol
             • Baixa densidade
               • LDL-do fîgado para periferia
             • Intermediária
               • IDL
             • Alta
               • HDL- mais proteínas; da periferia para o fígado
     • Funções
       • Absorção de nutrientes lipofilicos, armazenamento de energia
     • Definição
       • são compostos da baixa solubilidade em H2O, e alta em solventes apolares

2. Associada ao risco cardiovascular- aterosclerose

   • Doenças cardiovasculares ateroescleróticas
     • Angina, IM, Hipertrofia Ventricular Esquerda, AVC, insuficiência Renal, Doença Vascular Periférica
   • Lesão crônica e inflamatória dos vasos
     • Calcificação
     • LDL atravessa o endotélio e se deposita antes da lâmina interna
     • Inflamação
     • Angiogênese

3. Quando investigar ?

   • Risco Cardiovascular elevado, história familiar.
     • Estratificação de risco cardiovascular-ESCORE DE RISCO GLOBAL
       • Aplicado para todos os pacientes do dislipidemia
         • Mesmo no paciente que esteja usando medicação, como estatinas
       • Estima o risco de Infarto do Miocárdio, AVE, Insuficiência Cardíaca, Insuficiência Vascular Periférica em 10 anos
     • ALTO
       • Portadores de ateroesclerose documenta: USG de carótica com presença de placa, Índice Tornozelo Braquial maior ou igual a 0,9; Cálcio Arterial Coronariano maior que 10 ou presença de placas na angio-TC de coronária
       • Aneurisma de aorta abdominal
       • Doença renal Crônica- Taxa de Filtração Glomerular menor que 60 ml/min em fase não dialítica
       • LDL-c maior ou igual a 190
       • DM tipo.1 e 2, com LDL-c maior 70 e 189mg/dL e presença de estratificadores de risco ou Doença Ateroesclerótica subclínica
         • Estratificadores de Risco- DM 1 e 2 LDL-c 70 a 189
           • Homens com 48 ou mais, e mulheres com 55 ou mais
           • Mais de 10 anos do diagnóstico de DM
           • História Familiar de parente de primeiro grau com Doença CV prematura- homens com idade menor de 55 e mulheres menos de 65
           • Tabagismo- pelo menos 1 cigarro no último mês
           • Síndrome metabólica
           • Albuminúria: mais de 30mg/g de creatinina ou retinopatia
           • Taxa de filtração glomerular menor que 60ml por minuto
         • Doença Ateroesclerótica Subclínica
           • USG de carótida com presença de placa maior 1,5 mm
           • Índice Tornozelo Braquial maior que 0,9
           • Escore de cálcio arterial coronariano maior que 10
           • Presença de placas ateroescleróticas na angio-TC de coronárias
     • MUITO ALTO
       • Doença ateroesclerótica significativa com ou sem eventos clínicos e obstruções de mais de 50%
     • INTERMÉDIARIO
       • Estratificação de Risco Global entre 5 a 20% em homens e 5 e 10% em mulheres e DM sem doença Ateroesclerótica Subclíca e estratificação de risco
     • BAIXO
       • Pct do sexo masculino e feminino com risco menor que 5% na Estratificação Global de Risco
   • Fatores de risco carciovascular
     • Modificáveis
       • Sedentarismo, tabagismo, HAS, DM, colesterol elevado, obesidade, consumo de álcool, vulnerabilidade social, alto consumo de gorduras saturadas
     • Não-modificáveis
       • Idade, sexo masculino e história familiar de DCV
   • Anamnese
     • História familiar- doença genética
     • Hábitos alimentares, atividade física, tabagismo, alcoolismo,
     • Sintomas de doença arterial coronariana, Insuficiência arterial periférica, Ataque Isquêmico Transitório
     • HAS, DM, dislipidemia prévia, Doença renal crônica, doença autoimune, enxaqueca, problemas psiquiátricos
     • uso de medicamentos (beta bloqueadores aumenta a taxa triglicerídeos, anticoncepcional) antipisicóticos atípicos, corticoides
   • Exame físico
     • PA, peso, circunferência abdominal, ausculta cardíaca e pulmonar, pulsos periféricos
     • Achados da inspeção
       • ARCO CORNEANO: anel opaco esbranquiçado ao redor da íris
       • XANTELASMAS: placas amareladas e amolecidas na região da pálpebras
       • XANTEMAS TENDINOSOS: massas fusiformes localizadas nos tendões, principalmente aquileu e extensores da mão
       • XANTOMAS TUBEROSOS: lesões cutâneas alaranjadas nas regiões extendoras- joelhos e cotovelso
   • Como investigar ?
     • Eventos coronários agudos como manifestação
     • Identificar pacientes assintomáticos
     • Solicitar perfil lipídico
     • Lembrar que TG acima de 400 eu acho o LDL pela fórmula de Friedwald
     • TG acima de 440 repetir depois de 12 horas de jejum
     • Orientar o paciente a ter a dieta habitual, estado metabólico e peso estável por 2 semanas que antecedem o exame
       • Evitar excesso de álcool ou atividade vigorosa nas últimas 72 horas

4. EXAME

   • Perfil lipídico
     • Colesterol Total
       • Recomendada para rastreamento, para mensurar o risco cardiovascular
       • Menos de 190 ou 200
     • LDL
       • Lipoproteína de Baixa densidade
       • Fórmula de Friedwald: LDL= CT-HDL- (TG/5)
         • TG maior que 400
     • HDL
       • Lipoproteína de alta densidade
       • Maior que 40
     • Não-HDL
       • Estima a quantidade de lipoproteínas aterogênicas circulantes no plasma, especialmente em pct com TG alto
     • Triglicerídeos
       • Elevado se associa a altos níveis de LDL e baixos de HDL
       • A variabilidade biológica é a principal fonte de oscilações nos seus resultados
       • Menor que 150 com jejum e 175 sem

5. Abordagem terapeutica

   • Abordagem não farmacológica
     • Dieta- mediterrâneo- diminuição de ácidos graxos
     • Exercício físico aeróbico
     • Redução do consumo de álcool
     • Cessar tabagismo
     • Redução de 10% reduz 20% do colesterol plasmático
   • Farmacológica
     • Determinantes
       • Depende do subtipo de dislipidemia
       • Estratificação de risco cardiovascular
       • Pacientes com MUITO ALTO RISCO instituir desde o ínicio
       • RISCO INTERMEDIÁRIO E BAIXO- mudança nos hábitos de vida primeiro, instituição de medicamento se LDL não atingir a meta entre 3 e 6 meses
     • Indicação
       • Paciente de alto risco
       • Paciente com risco intermediário com insucesso de mudança no estilo de vida, após 3 meses
       • Paciente com baixo risco que teve insucesso na mudança do estilo de vida após 6 meses
       • TG maior que 500
     • Medicamentos
       • Estatinas
         • Atua no colesterol
         • Inibidores de HMG-CoA redutase- enzima que faz a síntese intracelular de colesterol
         • Uso oral, dose única diária, 0-0-1 (caso meia vida curta)
         • Efeitos adversos
           • Hepatite, miosite e rabdomiólise (em associação com fibrato)
         • Sinvastatina (10 a 80mg) , lovastatina e fluvastatina- meia vida curta
         • Primeira escolha
         • Rosuvastatina e Atorvastatina- meia vida longa
       • Ezetimiba
         • Associada as estatinas para potencializar o efeito intracelular
           • Redução de 20% nos níveis de LDL
         • Em casos de elevação persistente de LDL, Hipercolesterolemia familiar homozigótica
         • 10 mg/dia
       • Resina de Troca- COLESTIRAMINA
         • Reduz absorção de sais biliares e por consequência do colesterol
         • adjuvante das estatinas
         • Crianças e gestantes
       • Fibratos
         • Primeira escolha quando o triglicerídeos está aumentado
           • Reduz o TG e depois busco reduzir o colesterol
         • TG acima de 500
         • Dislipidemia mista com predomínio de Hipertrigliceridemia
         • Benzofibrato 400-600; Ciprofibrato 100mg; Fenofibrato 250mg dia
       • Ácido nicotínico
         • Diminui a produção de TG nos hepatócitos, diminui a liberação
         • HDL baixo isolado
         • Alternativa ou associação as Estatinas e Fibratos
       • Ácidos Graxos Ômega 3
         • Altas doses- 4 a 10g dia
         • Reduzem o TG e aumenta discretamente o HDL
       • Metas terapêuticas
         • Estratificação de risco
           • Baixo: LDL menor que 130 e não HDL menor 160
           • intermediário: LDL menor 100 e não HDL menor que 130
           • Alto risco e diabéticos: LDL menor que 70 e não HDL menor que 100
           • Muito alto risco LDL menor que 50 e não HDL menor que 80
         • Homens: HDL maiorr que 40 e TG menor que 150
         • Mulheres: HDL maior que 50 e TG menor 150
         • Diabéticos: HDL maior que 50 e TG menor 150

6. Classificação

   • Etiológica
     • Primárias
       • Distúrbio lipídico de origem genética
     • Secundárias
       • Estilo de vida inadequado, medicamento e condições mórbidas
   • Laboratorial
     • Hipercolesterolemia isolada
       • Aumento de LDL maior que 160
     • Hipertrigliceridemia isolada
       • TG maior que 150 ou 175 (s/jejum)
     • Hiperlipidemia mista
       • LDL maior ou igual a 160 e TG maior que 150 ou 175 (s/jejum)
       • TG maior que 400, consideral o Não HDL maior que 190
         • Fórmula de Friedewald é inadequada
     • HDL baixo
       • Homens menor que 40; Mulheres menor que 50
       • Isolado ou associado com LDL ou TG
   • Fenotípica- Fredrickson
     • Considera as concentrações de colesterol ou TG
     • Não considera o HDL
   • Formas genéticas
     • Hipercolesterolemia Familiar
       • Doença hereditária autossômica domincante
       • LDL alto e risco para Doença Arterial Coronatiana
       • Heterozigótica
         • LDL acima de 190 para adultos e 160 para criança e adolescente
         • Criança e adolescente normalmente assintomático
           • LDL alto
         • Calcificação de coronária em 25% dos jovens
         • Diagnóstico
           • Valores de LDL
           • História de DAC precoce (menor de 55 para homem e menos de 65 para mulher)
       • Homozigótica
         • Rara
         • Níveis muito elevados de LDL e aterosclerose desde a primeira infância
         • LDL sem tratamento maior que 500/ com tratamento maior que 300
         • Resulta: angina pectoris, infarto agudo do miocárdio e morte súbita antes dos 30
         • 2 alelos mutantes nos genes LDLR, APOB, PSCK9
     • Perfil lipídico alto, não explicado pela clínica do paciente e causas secundárias são descartadas