Anamnese

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Identificação do paciente:

Informar sobre o sigilo medico:

Motivo da visita:

- Início;

- Características do sintoma;

- Fatores de melhora ou piora;

- Relação com outras queixas;

- Evolução;

- Situação atual;

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O "início" de um sintoma:

- Deve ser caracterizado com relação à época de aparecimento;

- Se foi de início súbito ou gradativo;

- Se teve fator desencadeante ou não

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Como "características de um sintoma", devemos definir:

- Localização;

- Duração;

- Intensidade;

- Frequência;

- Tipo (características próprias a depender do sintoma)

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Exemplos de "fatores de melhora ou piora" podem englobar:

- Fatores ambientais;

- Posição;

- Atividade física ou repouso;

- Alimentos;

- Uso de medicamentos

- Atividades no Trabalho

...

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Geralmente, a "relação com outras queixas" está relacionada segmento anatômico ou funcional acometido pelo sintoma.

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A "evolução" é uma forma de registrar o comportamento do sintoma ao longo do tempo, sendo relatadas modificações das características e influência de tratamentos efetuados.

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A "situação atual" é o registro de como o sintoma está o momento da anamnese, ela é importante para terminar a HDA

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O IS é uma maneira de complementar a HDA para termos uma visão completa do paciente, podendo nos dar novos sintomas relacionados ao sintoma-guia e abrir possibilidade para uma outra investigação. Nele, nós fazemos um conjunto de perguntas que visam abranger os principais sintomas de todos os sistemas e segmentos corporais. Sendo assim, os tópicos constituintes do IS são:

1. Sintomas gerais

2. Pele e fâneros

3. Cabeça e pescoço

4. Tórax

5. Abdome

6. Sistema geniturinário

7. Sistema hemolinfopoético

8. Sistema endócrino

9. Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades

10. Músculos

11. Artérias, veias, linfáticos e microcirculação

12. Sistema nervoso

13. Exame psíquico e avaliações das condições emocionais

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Dos "sintomas gerais", temos que é importante perguntar sobre:

- Febre

- Astenia

- Alterações de peso

- Sudorese

- Calafrios

- Cãibras

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Em "pele e fâneros", temos que é importante perguntar sobre:

- Alterações da pele

- Alterações dos fâneros

Além disso, devemos fazer promoção de saúde quanto a:

- Exposição solar (hora do dia, uso de protetor solar)

- Cuidados com pele e cabelos (bronzeamento artificial, tinturas)

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Em "cabeça e pescoço", temos que é importante perguntar sobre vários pontos, verificando sempre seus sintomas. São estes pontos:

> Crânio, face e pescoço

> Olhos

> Ouvidos

> Nariz e cavidades paranasais

> Cavidade bucal e anexos

> Faringe

> Laringe

> Tireoide e paratireoides

> Vasos e linfonodos

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Em "cabeça e pescoço", sobre "crânio, face e pescoço", temos que é importante perguntar sobre:

- Dor

- Alterações do pescoço

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Em "cabeça e pescoço", sobre "olhos", temos que é importante perguntar sobre:

- Diminuição ou perda da visão

- Dor ocular e cefaleia

- Sensação de corpo estranho

- Prurido

- Queimação ou ardência

- Lacrimejamento

- Sensação de olho seco

- Xantopsia, iantopsia e cloropsia

- Diplopia

- Fotofobia

- Nistagmo

- Escotomas

- Secreção

- Vermelhidão

- Alucinações visuais

Além disso, podemos fazer uma promoção de saúde quanto ao uso de óculos ou lentes de contato e perguntando sobre o último exame oftalmológico.

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Em "cabeça e pescoço", sobre "ouvidos", temos que é importante perguntar sobre:

- Dor

- Otorreia

- Otorragia

- Transtornos da acuidade auditiva

- Zumbidos

- Vertigem e tontura

É possível promover saúde aqui falando sobre a possibilidade do uso de aparelhos auditivos; perguntando se, caso houver uma exposição a ruídos ambientais, é feito o uso de equipamentos de proteção individual; também, podemos fazer a limpeza do pavilhão auditivo (com cotonetes e outros aparelhos médicos)

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Em "cabeça e pescoço", sobre "nariz e cavidades paranasais", temos que é importante perguntar sobre:

- Prurido

- Dor

- Espirros

- Obstrução nasal

- Corrimento nasal

- Epistaxe

- Dispneia

- Diminuição do olfato

- Aumento do olfato

- Alterações no olfato

- Cacosmia

- Parosmia

- Alterações da fonação

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Em "cabeça e pescoço", sobre "Cavidade bucal e anexos", temos que é importante perguntar sobre:

- Alterações do apetite

- Sialose

- Halitose

- Dor

- Ulcerações/Sangramento

Neste ponto, devemos sempre fazer uma promoção de saúde a respeito da escovação de dentes e língua (vezes/dia)

e, também, perguntando quando ocorreu o último exame odontológico.

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Em "cabeça e pescoço", sobre "faringe", temos que é importante perguntar sobre:

- Dor de garganta

- Dispneia

- Disfagia

- Tosse

- Halitose

- Pigarro

- Ronco

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Em "cabeça e pescoço", sobre "Laringe", temos que é importante perguntar sobre:

- Dor

- Dispneia

- Alterações da voz

- Tosse

- Disfagia

- Pigarro

Sendo assim, é possível promover saúde falando para que o paciente tenha cuidados com a voz (gargarejo e produtos utilizados)

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Em "cabeça e pescoço", sobre "tireoide", temos que é importante perguntar sobre:

- Dor

- Outras alterações

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Em "cabeça e pescoço", sobre "vasos e linfonodos", temos que é importante perguntar sobre:

- Dor

- Adenomegalias

- Pulsações e turgência jugular

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Em "Tórax", temos que é importante perguntar sobre alguns pontos, verificando sempre seus sintomas. São estes pontos:

> Parede torácica

> Traqueia, brônquios, pulmões e pleuras

> Diafragma e mediastino

> Coração e grandes vasos

> Esôfago