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ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

SÃO REGISTROS DE INFORMAÇÕES, OBSERVAÇÕES FEITAS AOS CUIDADOS DO PACIENTE. PRESCRIÇÕES, IMPLANTAÇÃO E EVOLUÇÕES DE ENFERMAGEM.

FINALIDADE DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM

*​​​​PARTILHA DE INFORMAÇÕES: COMUNICAÇÃO ENTRE OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

*GARANTIA DE QUALIDADE: FONTES DE SUBSÍDIOS DE AVALIAÇÃO A UMA ASSISTENCIA PRESTADA AOS PACIENTES.

* RELATÓRIO PERMANENTE: REGISTROS ORDENADOS DA ENFERMIDADE AOS CUIDADOS AO PACIENTE.

* EVIDENCIA LEGAL: DOCUMENTO LEGAL DA ASSISTENCIA MÉDICA AO PACIENTE.

* ENSINO E PESQUISA: REGISTROS DOS PACIENTES EM FORMA DE DADOS.

LIVRO

ORDEM: são instruções que estabelecer o tempo e limite das ações.

OCORRENCIA: qualquer evento que não seja rotina de uma unidade de saúde, portanto não é considerado documento com finalidade legal, portanto NÃO DEVE CONTER informações pertinentes aos CUIDADOS DE ENFERMAGEM.

* iniciar o relatório com seu turno de trabalho,a equipe plantonista e a quantidade de pacientes internos, bem como as pendências recebidas.

* canetas de tinta azul para plantões diurno e vermelha para noturno do plantão anterior.

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RELATÓRIO GERAL

• Livro de entradas e saídas

• Deve conter: nome do paciente, leito, número do prontuário e destino do paciente e outros de acordo com a rotina.

• No final das 24 horas realiza-se o censo.

A resolução CFM 1.638/2002 define o prontuário como “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada."

para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído.

• Art. 5o, inciso X– Constituição Federal;

• Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem;

• Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem;

• Arts. 186, 927, 951 – Código Civil;

• Art. 18, inciso II – Código Penal;

• Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor.

REGRAS IMPORTANTES

• Devem ser registradas em formulários com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente;

• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;

• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;

• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;

• Se rasurar colocar a palavra “digo” e proceder com o termo correto;

• Se houver erro de uma frase inteira colocar {} chaves e escreva sem efeito;

• Registrar os dados de caneta;

Registre todas as medidas

de segurança adotadas para

proteger o cliente, bem como

as relativas à prevenção de

complicações.

• Ao receber o plantão: REGISTRO DOS 5 SINAIS VITAIS DO PACIENTE

* No decorrer do plantão:

-Nutrição e hidratação

-Sono e repouso;

-Locomoção e mobilidade;

-Cuidados corporais;

-Acidentes e intercorrências;

PRONTUÁRIO

O QUE ANOTAR?

O QUE ANOTAR ?

(PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM)

ADMISSÃO

OBJETIVO

qualidade das informações que serão utilizadas por toda a equipe de saúde da instituição.

• Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas);

• Presença de acompanhante ou responsável;

• Histórico de Enfermagem;

• Condições de higiene;

• Queixas relacionadas ao motivo da internação;

• Procedimentos/cuidados realizados conforme prescrição ou rotina institucional;

• Orientações prestadas.

TRANSFERENCIA

• Data e horário;

• Motivo da transferência;

• Setor de destino e forma de transporte;

• Procedimentos/cuidados realizados;

• Condição;

• Queixas.

ÓBITO

Alta

• Data e horário;

• Condição de saída;

• Procedimentos/cuidado realizado;

• Orientações prestadas.

• Data e horário;

• Assistência prestada durante a constatação;

• Identificação do médico;

• Procedimentos pós-morte;

• Encaminhamento do corpo;

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

OUTRAS EVOLUÇÕES

* Administração de medicamentos;

* Aspirações ( ORAL OU TRAQUEAL);

* Acesso venoso;

* Avaliação do nível de consciência pelo enfermeiro;

* Auxílio na dieta;

* Controle da dor (Enfermeiro);

* Curativos;

* higienização.