Hernia inguinal algoritmo

Hernia inguinal

Historia clínica

Abultamiento en la ingle que empeora con valsalva (orinar, defecar, levantar objetos) . Disconfort vago/dolor.

Sintomas asociados con dolor o disfunción GI o urinaria debe alertar sobre una incarceración intermitente

Examen físico (GOLD STANDARD para Dx)

Observar el área en caso de evidencia de asimetría por abultamiento con la tos. SIEMPRE EXAMINAR DE PIE

El dedo índice del examinador se debe invaginar en el anillo externo para palpar un abultamiento o una masa mientras el paciente tose o hace la maniobra de vasalva. Auscultar la masa para ver si hay presencia de ruidos intestinales

¿Abultamiento

palpable o defecto?

(hombres no

imagen)

Imagen (Ultrasonido s97.6% e 99,8%). Cuando hay duda clinica un TAC o RM pueden dar info mas consistente y detallada. Mujeres y obesos

No

¿Sintomatica?

Si

¿Hernia inguinal en la imagen?

No hernia inguinal. Considerara otros diagnosticos

Si

No

Hernia inguinal asintomatica

Hernia inguinal Sintomatica

Si

¿Reductible?

Reducible

Encarcerada

Estrangulada: signos fiebre, sensibilidad, eritema o cambios en la piel. (no malla por preocupación deinfección), acidosis metabolico

Observación - pacientes masculinos. Pero la historia natural es agrandamiento progresivo y se va a necesitar intervención eventualmente. Mujeres: intervención por alta incidencia de hernias femorales y eventos adversos

Reparación electiva/urgente

Reparación de emergencia

El abordaje quirurgico depende de la expertise del cirujano y la preferencia del cirujano/paciente

Abordaje laparoscopico/robotico

Abordaje abierto

Pedir CH con conteo de WBC y lactato (dan info). TAC tiene alguna utilidad para la planeación quirurgica en pacientes hemodinamicamente estable y puede identificar riesgo de necrosis o perforación (engrosamiento de pared, fluido abdominal libre, neumatosis, aire libre), pero no debe retrasar la cirugía.

Manejo preoperatorio: hidratación IV, correción electrolitica, descompresión con tubo nasogastrico y antibioticos IV

Anterior (directa)

preperitoneal

Intraperitoneal

Se han abandonado por más dolor y fracasos (mayor tensión). se usa el arco del transverso (inicia la fascia transversalis) y se baja y se ancla a estructura firme con suturas no absorbibles a la cintilla iliopúbica (ligamento inguinal) o al ligamento de Cooper. + incisión de relajación (disminuir reaparición). Anestesia en zona inguinal. Ojo con nervio iliohipogastrico (N. abdominogenital mayor )

Util en hernias pequeñas, jovenes o contraindicación de malla (estrangulada con isquemia intestinal y perforación o campo contaminado). Bassini, Shpuldice, McVay

Rechazar el peritoneo y mirar la pared abdominal hacia adelante y cubrir el defecto

Directo: más recidivas, por usar tejidos defectuosos

Prostético: mallas, menos recidivas y dolor POP

Se puede aprovechar una cirugia abierta por otra razon para corregir el defecto

Transperitoneal (TAPP)

Preperitoneal (TEP)

Acceso a a cavidad peritoneal, insuflar la cavidad, exponer el área de defecto y cubrir con malla y se cubre con colgajo de peritoneo para evitar reacción con nervio abductor.

(+) ayuda a la inspección visual fácil del lado contralateral y los organos intraabdominales.

(-) por entrar a peritoneo expone a lesiones intraabdominales y la formación de adhesiones

Espacio virtual entre peritoneo, no se va intraperitoneal. TEP totalmente extraperitoneal. no violación del peritoneo

(+) Menor dolor y entumecimiento POP. menor tiempo de recuperación. Tratar hernias bilaterales misma incisión. Mujeres

(-) tiempos de operación mayores, mayor riesgo de complicaciones graves (lesiones viscerales y vasculares)

Signos Qx duros: peritonitis, crepitos subcutaneos, decoloración del saco herniario, y cambios necroticos en la piel

La laparoscospia puede ser necesaria para inspeccionar el intestino incluso si es abierto. La elección de una reparación primaria con sutura versus una reparación basada en malla del defecto de la hernia depende de lo siguiente: tamaño del defecto, ubicación del defecto, experiencia del cirujano, factores de riesgo del paciente (diabetes mellitus, tabaquismo, inmunosupresión) y presencia de lesión intestinal / contaminación (translocación bacteriana con intestino encarcelado). El cirujano debe determinar si el riesgo de recurrencia de la hernia con una reparación con sutura excede el riesgo potencial de complicación con la malla. Abogamos por una reparación temporal (reparación con sutura o una reparación simple con malla de puente). En estos pacientes, la reparación definitiva procede de forma electiva.