FERIDAS

FERIDAS

1. Toda e qualquer ruptura da integridade de um tecido ou órgão, podendo atingir desde a epiderme até estruturas mais profundas como fáscias, músculos, aponeurose e órgãos cavitários

2. Tem a capacidade de desencadear um processo de cicatrização através de respostas biológicas manifestadas pela proliferação celular desenvolvida no interior das feridas

   • Processo de cicatrização
     • Comum em todas as feridas, age de maneira sistêmica e dinâmica e está relacionado com as condições gerais do organismo
     • Ocorre de duas maneiras:
       • Recomposição da atividade funcional do tecido
       • Restabelecimento da homeostasia com perda da sua atividade funcional por conta da formação de uma cicatriz fibrótica
     • Pode ser considerada:
       • Normal: quando segue o “tempo” correto
       • Anormal: quando fica estacionada na fase proliferativa ou inflamatória
     • É dividida em 4 fases:
       • Coagulativa: começa após a lesão a partir da ruptura de vasos sanguíneos e extravasamento de sangue e dura em torno de 5 a 10 min.
         • Organismo recebe estímulos para fazer o uso de complexos mecanismos como a cascata de coagulação para tentar restaurar a homeostasia do local, formando coágulos para criar uma barreira mecânica de proteção contra microrganismos que podem levar a uma infecção.
       • Inflamatória: começa após a coagulação com a vasodilatação e o desbridamento da ferida a fim de evitar infecções e restaurar o tecido, duram em média de 3 a 5 dias.
         • Faz grande uso de neutrófilos (fazem fagocitose de microrganismos e detritos celulares encontrados na ferida) e de macrofagos (possuem um duplo papel destruindo materiais inviáveis estimulando assim o crescimento de novos tecidos e liberando citocinas para promover uma resposta inflamatória que recruta e ativa leucócitos adicionais)
       • Proliferativa: composta por células endoteliais, fibroblastos e queratinócitos (mitose celular é predominante nessa fase). Começa no 3º dia e dura até 2 semanas em média.
         • Formação de novos vasos (angiogênese), desenvolvimento do tecido de granulação (composto por capilares, reconstituição da matriz celular e deposição de componentes proteicos como fibronectina e colágeno)
       • Remodelação: começa no fim da 2ª semana se estendendo por tempo indeterminado de acordo com o grau, extensão e local da lesão.
         • Diminuição progressiva da vascularização e dos fibroblastos e o aumento da resistência e reorientação das fibras de colágeno; se tem a epitelização do tecido.
     • Fatores que interferem no processo de cicatrização
       • Sistêmicos: resposta depende do estado geral do paciente. Composta pela idade, condição nutricional, vascularização, medicamento de uso sistêmico, doença de base e tabagismo.
       • Local: ocorre no local da ferida. Influenciam diretamente na reparação tecidual. Composto por infecção local, agentes tópicos, tecido necrótico, suprimento sanguíneo e tipo de cobertura.
     • Tipos de cicatrização
       • Fechamento :
         • Primeira intenção: associado a feridas limpas que possuem pouca perda de tecido, onde se é possível fazer a junção das bordas da lesão através de suturas ou de outras maneiras a fim de reduzir infecções em potencial, onde a cicatriz é mínima.
         • Segunda intenção: associada a feridas infectadas e lesões com perdas acentuadas de tecido onde não se consegue realizar a junção das bordas. Se tem uma extensa produção de tecido de granulação e requer mais tempo para contação das fibras e epitelização da ferida, desta forma produzindo uma cicatriz significativa
         • Terceira intenção: ocorre quando existem fatores que retardam uma cicatrização que inicialmente era de um fechamento de primeira intenção. Acontece quando a lesão é deixada aberta para drenagem de exsudato e depois fechada.
       • Cicatriz:
         • Normotrófica: pele fica com aspecto de antes do trauma ocorrer.
         • Atrófica: não atinge a maturidade esperada do trofismo fisiológico, geralmente se tem a perda de substância tecidual ou uma sutura cutânea inadequada.
         • Hipertrófica: a produção de colágeno é normal, a sua organização ocorre inadequadamente de maneira não harmônica, porém a cicatriz respeita o limite harmônico da pele.
         • Quelóide: ocorre a produção contínua de colágeno jovem por conta da ausência de fatores inibitórios.

3. Mecanismos de lesão celular

   • Célula sofre um estresse fisiológico e/ou patológico onde não consegue manter sua homeostasia
     • Podendo ocorrer:
       • Adaptações celulares
         • Atrofia, hipertrofia, hiperplasia, metaplasia, etc.
       • Lesões reversíveis
         • Estímulo estressante é retirado a célula consegue voltar ao seu estado normal.
       • Lesões irreversíveis
         • Estímulo é retirado, a célula não consegue voltar ao seu estado original e ocorre a morte celular.
   • Fatores que causam a lesão celular:
     • Hipóxia/lesão isquêmica: causa lesões mais frequentes identificadas como problemas de saúde, desde de LPP (isquêmica periférica) até infarto(isquemia em órgãos vitais)
       • se persistir, lesão pode ser irreversível pois se tem a perda de proteína, enzimas e metabólitos essenciais para a reconstituição de ATP, ocorrendo a digestão enzimática dos componentes celulares e gerando a necrose ou apoptose
     • Necrose: membranas celulares perdem sua integridade gerando um extravasamento de substâncias intracelulares no meio extracelular.
       • Necrose de coagulação: mais comum, tem aspecto enegrecido, ressecado e é de difícil remoção por conta da sua aderência aos planos adjacentes.
       • Necrose de liquefação: comum em lesões bacterianas onde se tem a presença de um tecido com cor branca amarelada, sendo ele mole e desvitalizado que pode exsudato fibroso.

4. Classificação das feridas quanto à:

   • Causa:
     • Cirúrgicas/incisionais: feitas por um cirurgião, sem a quebra de assepsia
     • Traumáticas:
       • Contusa: por objetos rombos
       • Lacerante: vidro
       • Perfurante: perfurações com variação de profundidade (ex: bala)
       • Escoriações: epiderme, podendo chegar a derme.
     • Patológicas: consequente de uma patologia (ex: neoplasia, úlceras, etc)
     • Latrogênicas: consequência de tratamento e procedimentos (ex: radioterapia)
   • Grau de abertura:
     • Fechadas: não apresentam perda na continuidade da pele (contusões)
       • Hematomas: hemorragia confinada dentro do tecido (sangue extravasa de um vaso calibroso sem ser difundido nas malhas dos tecidos moles e formando uma tumoração)
       • Equimoses: rompimento de capilares mas sem inchaço.
     • Abertas: apresenta descontinuidade da pele, com variação de profundidade, comprimento e forma, dependendo do objeto utilizado.
   • Evolução:
     • Aguda: ferida de fácil resolução, com ruptura da vascularização e desencadeamento imediato da hemostasia, com bordas limpas e intactas
     • Crônica: ferida de longa duração, com comprometimento vascular e inflamação crônica, as suas bordas normalmente se encontram separadas e com contaminação.
   • Presença de infecção:
     • Limpa: pouca probabilidade de infecção (3 a 5%). Lesões incisionais que surgem em ambientes controlados, ou seja, cirúrgicos com o tempo médio de até 6h sendo que os sistemas digestivo e geniturinário não foram abertos.
     • Contaminada: pouca probabilidade de infecção (3 a 11%). Lesão ocorrida após 6h, possui microrganismos não replicantes presentes no tecido com patogenicidade e que não inibe o processo de cicatrização normal.
     • Colonizadas: pouca probabilidade de infecção (10 a 17%). Possui presença de microrganismos replicantes aderidos na superfície da ferida mas que não causam prejuízo celular e nem impedem a cicatrização.
     • Colonizadas de forma crítica: possui carga bacteriana no leito da ferida, está no meio termo entre colonização e infectada. Microrganismos são capazes de se replicar e retardar a cicatrização, possui indicativos como: esfacelo, pequena necrose, pequeno exsudato e maceração.
     • Infectada: possui presença de agente infeccioso com mais de 12 hrs de evolução, tem sinais flogísticos (eritema e edema) e indicativos como: biofilme, necrose com odor, exsudato moderado e máximo.
   • Comprimento tecidual:
     • Estágio 1: pele íntegra, sinais de hiperemia, descoloração ou endurecimento
     • Estágio 2: epiderme e derme rompidas, podendo evoluir para o tecido subcutâneo com hiperemia, bolha ou cratera rasa.
     • Estágio 3: perda do tecido subcutâneo de maneira total, necrose do tecido cutâneo até a fáscia muscular
     • Estágio 4: destruição tecidual grande, com necrose, atinge músculos, ossos e tendões.

5. Avaliação de feridas:

   • Ligada a uma avaliação geral do paciente e ao papel que é desempenhado pelo profissional da saúde para que o paciente evolua.
   • Faz-se necessário a escolha do curativo adequado para a ferida a partir de um diagnóstico acurado levando em consideração evidências clínicas observadas.
   • Localização anatômica: avalia a forma, tamanho e profundidade da ferida.
     • Feridas em região proximal cicatrizam com mais facilidade por conta do aporte sanguíneo, ao contrário das de região distal
     • Regiões sacral e perineal precisam de uma atenção específica por conta do seu alto risco de contaminação.
   • Bordos: fornece informação sobre a epitelização, cronicidade e etiologia onde desempenha um papel fundamental no processo de cicatrização (migração celular ocorre das bordas em direção ao centro da ferida)
     • Verificar: integridade da borda; aderência ao leito; se há deslocamento, túneis ou lojas; se está seca, macerada; se é bem definida, regular ou irregular; sua espessura e coloração da borda.
     • Tecido de epitelização: formado recentemente com aspecto rosa pálido e frágil
     • Tecido macerado: tecido esbranquiçado encontrado nas bordas da lesão, quando há excesso de umidade na ferida pelo aumento da exsudação
     • Hiperqueratose: espessamento da camada mais externa da pele (estrato córneo), geralmente associada à presença de queratina em quantidade anormal e acompanhada ao aumento da espessura da camada granular.
   • Tecido: vários tipos de tecidos que são relacionados a cada fase da cicatrização.
     • Tecido de granulação: avermelhado e de aspecto úmido, composto por vasos sanguíneos recém formados que indicam uma progressão em direção a cicatrização
   • Esfacelo: aderente aos tecidos com coloração esbranquiçada ou amarelada podendo ser confundida com pus e de consistência amolecida semifluida ou liquefeita
   • Fibrina: proteína insolúvel formada a partir do fibrinogênio pela ação proteolítica da trombina durante a coagulação normal do sangue
   • Tecido necrótico: representa um fator de risco para contaminação e proliferação de bactérias além de servir de barreira ao processo de cicatrização
   • Exsudação: líquido produzido como reação a danos no tecido, com alto teor de proteínas séricas e leucócitos, caracterizado a partir do seu odor, quantidade, cor, consistência e tipo.
     • Sanguinolento: de cor avermelhada e consistência fina
       • Pode significar neovascularização ou ruptura de vaso sanguíneo
     • Serosanguíneo: de cor vermelho claro a rosa, com consistência fina
       • É normal na fase de inflamação e proliferativa
     • Seroso: de cor clara e consistência fina
       • É normal na fase de inflamação e proliferativa
     • Seropurulento: de cor turva, amarelo a marrom, com consistência fina
       • Pode ser o primeiro sinal de infecção
     • Purulento: de cor amarelo, marrom ou verde, com consistência espessa
       • Associado a eritema e sinais de inflamação
   • Biofilme: bactérias patogênicas encapsuladas em uma camada de exopolissacarídeo que se comunicam a partir de moléculas de sinalização. Associados a infecções crônicas pois geralmente resistem aos mecanismos de defesa do hospedeiro e a intervenções a antimicrobiano. 65 a 80% das feridas devem sua cronicidade e complicações por conta do biofilme.