Cefaleia

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CEFALEIA

A cefaleia tipo tensão e a enxaqueca estão entre as cinco condições crônicas mais prevalentes, de acordo com a versão 2016 do Global Burdenof Disease.

A cefaleia tipo tensão episódica é a cefaleia primária mais prevalente na população, e a enxaqueca é a segunda cefaleia primária mais frequente, embora essa última apresente maior impacto e morbidade entre os indivíduos.

As cefaleias podem ser classificadas como primárias ou secundárias

As cefaleias primárias --> se apresentam como dores de cabeça que não decorrem de outra doença subjacente (p. ex., sinusite, dengue ou tumores). As cefaleias primárias de maior importância na prática clínica em APS são: (a) enxaqueca ou migrânea, (b) cefaleia tipo tensão e (c) cefaleia em salvas

As cefaleias secundárias -- > decorrem de alguma condição clínica, em que a dor de cabeça faz parte dos sintomas relacionados à afecção, mas não é a sua única consequência. No entanto, a maioria delas é causada por afecções simples, como sinusites, distúrbios da articulação temporomandibular (ATM) e outras infecções das vias aéreas (IVAs). São exemplos de cefaleias secundárias as relacionadas a IVAs, a meningites, a trauma craniencefálico (TCE), à malformação arteriovenosa (MAV), entre outras

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Uma estratégia para essa abordagem diagnóstica é memorizar sinais de alerta e questioná-los sistematicamente a todos os indivíduos que se apresentem com queixa de cefaleia.

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ENXAQUECA OU MIGRÂNEA

A enxaqueca ocorre em crises que duram de 4 a 72 horas e

A crise de enxaqueca se apresenta em até cinco estágios:

1. Pródromo (alterações de humor, irritabilidade, anorexia, náuseas, bocejo, compulsão por alimentos, dificuldade de concentração e/ou raciocínio e retenção hídrica)

2. Aura (é o sintoma neurológico que precede a cefaleia e apresenta-se com alterações visuais, como presença de fosfenas e escotomas. No entanto, a aura também pode cursar com alterações sensitivas e, muito mais raramente, motoras. Os sintomas da aura se desenvolvem gradualmente, no decorrer de 5 a 20 minutos, durando, em geral, até 1 hora. É comum que os sintomas da aura cessem com o aparecimento da cefaleia.)

3. Cefaleia propriamente dita (acometem frequentemente um único lado da cabeça. A dor é moderada ou intensa. Geralmente, pulsátil ou latejante e acompanhada de náuseas, vômitos, fotofobia (piora da dor com o

aumento da intensidade luminosa) e fonofobia (piora da dor com sons). Atividades habituais, como caminhar e subir escadas, estão relacionadas à piora na intensidade da dor na enxaqueca.

4. Período de resolução (a pessoa pode vomitar e/ou dormir.)

5. Sintomas residuais (podem incluir fadiga, fraqueza, dificuldade de concentração e confusão mental.)

Critérios diagnósticos da Sociedade Internacional de Cefaleias para migrânea

Migrânea sem aura:

Ao menos cinco crises preenchendo os seguintes critérios:

► Crises de cefaleia com duração de 4 a 72 horas (quando não tratadas ou tratadas sem sucesso)

► A cefaleia tem ao menos duas das seguintes características:

● Localização unilateral

● Qualidade pulsátil

● Intensidade da dor de moderada a grave

● Agravamento da dor por atividade física de rotina (andar ou subir escadas) ou gera evitação das atividades

► Durante a cefaleia, apresenta pelo menos um dos seguintes:

● Náuseas e/ou vômitos

● Fotofobia e fonofobia

► Não ser atribuível a outras causas ou tipos de cefaleias

Migrânea com aura

Ao menos duas crises preenchendo os seguintes critérios:

► Presença de sintomas de aura totalmente reversível, definida por pelo menos, um dos seguintes critérios:

● Sintomas visuais, incluindo presença de sinais positivos (luzes, pontos ou linhas brilhantes) e/ou negativos (perda da visão) bilateralmente

● Sintomas sensoriais, incluindo achados positivos (picadas, agulhadas) e/ou negativos (parestesias)

● Distúrbios de fala ou linguagem

● Sintomas motores (muito raro)

● Sintomas de tronco cerebral (disartria, vertigem, zumbido, hipoacusia, diplopia, ataxia, redução do nível de consciência)

● Sintomas retinianos (são unilaterais)

► Ao menos três características das seguintes:

● Um dos sintomas da aura se instala gradualmente (≥ 5 min)

● Dois ou mais sintomas de aura ocorrem em sucessão

● Cada um dos sintomas de aura dura entre 5 e 60 minutos

● Ao menos, um dos sintomas é unilateral (afasia sempre é considerado sintoma unilateral)

● Um dos sintomas é positivo (luzes, pontos ou linhas brilhantes são sintomas positivos)

● A cefaleia segue-se à aura dentro de 60 minutos ou menos

► Não ser atribuível a outras causas e outras cefaleias e houve exclusão de quadro de AI

Migrânea crônica

► Cefaleia preenchendo critérios para migrânea por ≥ 15 dias de dor por mês há mais de 3 meses, com características de enxaqueca por pelo menos 8 dias por mês

► Não ser atribuível a outras causas

Os principais fatores de risco para essa evolução são obesidade, presença de crises frequentes, uso excessivo de opioides, cafeína ou barbitúricos, eventos estressantes de vida, depressão, distúrbios do sono e alodinia cutânea.

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Observar abuso de drogas: É considerado abusivo o uso de medicação analgésica por mais de 15 dias por mês, nos últimos 3 meses, ou de derivados do ergot, triptanos ou medicação combinada por mais de 10 dias por mês, nos últimos 3 meses.

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Cefaleia tipo tensão

Em estudo observacional com 122 pacientes com cefaleia tipo tensão frequente ou crônica, houve, em média, seis pontosgatilho de dor miofascial em ambos os grupos, sendo que sintomas ansiosos e pontos ativos foram mais frequentes em pacientes com cefaleia tipo tensão crônica.

A cefaleia tipo tensão é geralmente uma dor de intensidade leve a moderada, que dura de 30 minutos a vários dias, em aperto ou peso, bilateral ou occipital. Pode ser descrita como dor em faixa em torno da cabeça ou ainda irradiar para a

região cervical. Geralmente, não está associada a náuseas e vômitos, nem à fotofobia e à fonofobia.

A presença de distúrbios do sono aumenta o risco de cronificação da cefaleia tipo tensão, assim como a presença de transtornos ansiosos e de humor e alterações do sono, mesmo que esporádica, podem desencadear crises de cefaleia

tipo tensão.

Critérios diagnósticos da Sociedade Internacional de Cefaleias para cefaleia tipo tensão

Cefaleia tipo tensão episódica infrequente

► Ao menos, 10 crises com frequência inferior a uma vez por mês (< 12 dias

por ano) e preenchendo os seguintes critérios:

► Cefaleia com duração de 30 minutos a 7 dias

► Cefaleia com, ao menos, duas das características seguintes:

● Localização bilateral

● Em aperto ou opressão (não pulsátil)

● Intensidade leve a moderada

● Não agravada por atividade física de rotina (andar ou subir escadas)

► Com as duas características seguintes:

● Sem náuseas ou vômitos (pode ocorrer anorexia)

● Não mais do que um dos seguintes: fotofobia ou fonofobia

► Não ser atribuível a outras causas

Cefaleia tipo tensão episódica frequente

Ao menos, 10 crises com frequência superior a uma vez por mês, porém

inferior a 15 dias por mês, há mais de 3 meses, preenchendo os seguintes

critérios:

► Cefaleia com duração de 30 min-7 dias

► Cefaleia com, ao menos, duas das seguintes características:

● Localização bilateral

● Em aperto ou opressão (não pulsátil)

● Intensidade leve a moderada

● Não agravada por atividade física de rotina (andar ou subir escadas)

► Com as duas características seguintes:

● Sem náuseas ou vômitos (pode ocorrer anorexia)

● Não mais do que um dos seguintes: fotofobia ou fonofobia

► Não ser atribuível a outras causas

Cefaleia tipo tensão crônica

► Cefaleia ocorrendo ≥ 15 dias por mês, há mais de 3 meses (≥ 180 dias por

ano) preenchendo os seguintes critérios:

► A cefaleia dura horas a dias ou pode ser contínua

► A cefaleia apresenta pelo menos duas das características:

● Localização bilateral

● Em aperto ou opressão (não pulsátil)

● Intensidade leve a moderada

● Não agravada por atividade física de rotina (andar ou subir escadas)

► Com as duas características seguintes:

● Não apresenta fotofobia ou fonofobia ou náusea leve (somente uma

dessas pode estar presente)

● Sem náuseas de moderada a grave intensidade, nem vômitos

► Não ser atribuível a outras causas

Indivíduos com cefaleia tipo tensão em geral não apresentam distúrbios visuais, dor generalizada, febre, rigidez nucal, trauma recente ou bruxismo.

O exame clínico é geralmente normal, podendo ser evidenciada, entretanto, contração muscular na região occipital, nucal ou bitemporal. Deve ser realizado exame neurológico nas pessoas com diagnóstico recente, a fim de descartar patologias intracranianas. Especificamente, devem ser pesquisados papiledema, rigidez de nuca, confusão mental, alterações de pares cranianos, disfunção cerebelar, visual e/ou motora. A presença de qualquer um desses sinais é forte indício de doença neurológica subjacente.

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Cefaleia crônica

Tanto a cefaleia tipo tensão quanto a enxaqueca podem evoluir para cronificação, ou seja, para episódios de dor de cabeça em mais de 15 dias por mês (por pelo menos 3 meses ou mais). Em todos os pacientes com cefaleia crônica, é necessário investigar abuso de medicações, principalmente uso de opioides, derivados de ergot, triptanos.

é preciso estabelecer a diferença entre a cefaleia tipo tensão crônica e a enxaqueca crônica, com o objetivo de instituir o tratamento medicamentoso profilático adequado, além das terapêuticas não farmacológicas.

EXAME CLÍNICO

A inspeção de face, de orelhas e de crânio pode afastar herpes-zóster no couro cabeludo, na face ou na orelha externa.

A presença de hiperemia ocular associada à cefaleia sugere glaucoma ou cefaleia em salvas.

A oroscopia pode evidenciar IVAs, amigdalites purulentas ou secreção retrofaríngea sugestiva de sinusite.

A palpação da região temporal pode demonstrar artérias temporais dolorosas (observadas em portadores de arterite temporal) ou, ainda, se apresentar dolorosa na cefaleia tipo tensão com dor pericraniana.

Síndromes miofasciais na região de pescoço ou ombros podem gerar cefaleia, em geral, nucal, devendo ser pesquisadas no exame clínico, com a palpação da região em busca de pontos-gatilho ou contraturas musculares localizadas.

É imperativo realizar testes para evidenciar rigidez de nuca em portadores de cefaleia com sinais de febre ou comprometimento sistêmico. Deve-se, ainda, inspecionar a pele à procura de petéquias nesses casos.

O exame neurológico deve ser realizado procurando-se alterações nas pupilas, alterações de sensibilidade ou motoras e alterações do nível de consciência (confusão mental).

EXAMES COMPLEMENTARES

As cefaleias primárias não necessitam de confirmação laboratorial ou de exames de imagem, como tomografia computadorizada (TC) de crânio ou ressonância magnética (RM), desde que o exame neurológico seja normal (B)

A solicitação de neuroimagens deve ser considerada em três grupos de indivíduos com queixa de cefaleia (D):

Indivíduos com alteração do exame neurológico ou sinais de alerta

Sinais de alerta: Cefaleia aguda de forte intensidade; mudança importante no padrão de dor pre-existente

piora da cefaleia com manobra de Valsalva, quadro de cefaleia que acorde o indivíduo no meio da noite, início do quadro em idosos ou piora progressiva sejam investigados com exames de neuroimagem (C)

Não há evidências suficientes para afirmar que a RM seja superior à TC de crânio como investigação inicial nos indivíduos com queixa de cefaleia (C)

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CONDUTAS NÃO FARMACOLÓGICAS

Uma estratégia possível para a identificação de fatores desencadeantes se trata da instituição de um diário da dor. O indivíduo deverá anotar o dia em que apresentou uma crise, intensidade, duração e uso de medicamentos, além de dados sobre sua vida no dia da dor e no dia anterior à crise, como alimentação, sono (quantidade e qualidade), fatores estressantes psíquicos, atividade física. Dessa maneira, os desencadeantes são identificados com maior facilidade.

Técnicas de relaxamento, controle de estresse, psicoterapia e fisioterapia podem ser úteis e utilizados como estratégia única ou combinados à farmacoterapia (A)

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CONDUTAS FARMACOLÓGICAS

Enxaqueca

Seguindo recomendações recentes para o tratamento profilático das migrâneas, as indicações de profilaxia devem levar em conta vários critérios:

● Frequência de três ou mais crises ao mês.

● Grau de incapacidade importante (mesmo se forem poucas crises).

● Falência da medicação de resgate.

● Subtipos especiais de enxaqueca: basilar, com aura prolongada, auras

frequentes e atípicas e infarto enxaquecoso.

● Ineficácia da profilaxia não farmacológica quando esta tiver sido a opção inicial da pessoa.

GRUPO 1 – Betabloqueadores (A)

Propranolol 40-240 mg/dia, divididos em 2-3 tomadas; EA: Hipotensão arterial, bradicardia, insônia, impotência, depressão, broncospasmo e astenia.

Atenolol 25-150 mg/dia, divididos em 1-2 tomadas

Metoprolol 100-200 mg/dia, divididos em 1-2 tomadas (portadores de ICC)

As principais contraindicações ao uso de betabloqueadores em âmbito ambulatorial são: presença de bloqueios atrioventriculares (BAVs) (de 1o grau, com intervalo PR > 0,24 segundos, e bloqueios de 2o e 3o graus), asma brônquica e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (essa última, contraindicação relativa).

GRUPO 2 – Antidepressivos (A)

Esses fármacos são particularmente úteis na enxaqueca associada a sintomas depressivos, insônia, abuso de analgésicos e ergóticos, alta frequência de crises e associação com a cefaleia tipo tensão crônica.

Amitriptilina 12,5-75 mg/dia, geralmente em tomada única à noite; EA: Ganho de peso, sono, taquicardia, intestino preso, alteração da libido e secura de mucosas

Nortriptilina 10-75 mg/dia, geralmente em tomada única à noite

GRUPO 3 – Medicamentos antiepiléticos (A)

Ácido valproico 500-1.500 mg/dia, divididos em 2-3 tomadas; EA: Sonolência, ganho de peso, tremor, alopecia

Divalproato de sódio 500-1.500 mg/dia, divididos em 1-2 tomadas; EA: Ataxia, náuseas, hepatopatia

O medicamento deve ter sua dose aumentada a cada 2 ou 3 semanas até que se alcance a dose máxima, ou que efeitos adversos impossibilitem a elevação da dose e/ou manutenção do medicamento. Nesse momento, deve-se associar uma nova medicação. Às vezes, mesmo que não se alcance a dose máxima, pode-se optar por associar um novo medicamento, mantendo os dois em uma dose em que os efeitos colaterais são menores e o indivíduo possa suportá-los. Usar por pelo menos 06 meses.

Após esse período, retirar lentamente o medicamento profilático e observar a reação do indivíduo. Três situações podem acontecer ao se retirar o medicamento: a pessoa continua bem e sem dor; ou a dor volta em menor intensidade; ou a dor volta com a mesma intensidade anterior. Quando a dor volta, é importante reintroduzir o medicamento e mantê-lo por um período maior, por exemplo, 2 anos. Algumas pessoas necessitam do medicamento pelo resto da vida.