PRONTUARIO MÉDICO

PRONTUARIO MÉDICO

1. Acesso e condiçoes(11)

   • Médicos, enfermeiros e demais profissionais da saúde,bem como funcionários administrativos,apenas em função de necessidade profissional
   • Representes legais de menor de idade e de incapazes
   • Alunos e professores, desde que vinculados ás atividades de ensino-aprendizagem
   • Autoridade justicial,quando devidamente justificada e solicitada , em documento oficial,com acesso somente a cópia
   • Pesquisadores,apos elebadorar um projeto aceito pelo comitê de de ética em pesquisa, descaracterizando o paciente e retirando seu nome e dados
   • Em caso de morte
     • Deve haver autorização prévia do paciente por meio de documentos registrados(9)
     • Parentes que pedem judicialmente,quando são lesados indiretamente,sofendo dano reflexo(10)

2. Importância

   • Fonte de informação
   • Valor
     • Documental
     • Ético
     • Comunicativo
       • Mediador
         • Intraequipe de saúde
         • Equipe de saúde e paciente (usuário)
   • Ferramenta de produção de dados
     • Construção Coletiva
       • Múltiplas ações de registros especializados
   • Ferramenta de produção de dados
     • Construção coletiva
       • Múltiplas ações de registros especializados
   • Código de Ética, Cap. V, Art. 69
     • É vedado do médico deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente
       • Documento particular
   • Fonte de acesso
     • Ás práticas
     • Conhecimentos
     • Jargões
     • Expressões das categorias profissionais

3. Responsabilidades medicas

   • Fornecer o prontuario ao paciente,quando solicitado(5)
   • Sigilo médico(6)
     • Situações especiais
       • Comunicação do médico ás autoridades competentes em caso de doenças de notificação compulsoria (1)
       • Em caso de doenças profissionais ou produzidas em locais de trabalho é obrigatorio a notificação ao ministério do trabalho (2)
       • Notificar ás centrais de transplante de orgão,em caso de morte encefálica(3)
   • Legibilidade do prontuario escrito (7)
   • Não deixar de elaborar prontuário médico de cada paciente(4)

4. Falhas a evitar

   • Código de Ética Médica
     • Cap. 10 Art. 87. É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente
     • Cap. 3, Art.11 É vedado ao médico receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegível, sem a devida identificação de seu número de registro no Conselho Regional de Medicina da sua jurisdição, bem como assinar em branco folhas de receituários, atestados, laudos ou quaisquer outros documentos médicos.
     • Cap. 10, Art. 85 É vedado ao médico permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.
     • Cap. 10, Art. 88 É vedado ao médico negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.
     • Cap. 10, Art. Art. 89. É vedado ao medico liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa.
     • Cap. 9, Art. 73 É vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.

5. A quem pertence?

   • Ao usuário
     • Documento repositário do segredo médico - paciente
     • Dados de identificação relativos a história indivídual
       • Processo de adoecimento
       • Situação social
     • Sendo disponibilizados a outros profissionais de saúde apenas com a autorização do paciente
       • O sigilo médico é a segurança do paciente
       • Seja qual for o objetivo
         • Paracer CFM No. 24/90, aprovado em 11 de novembro de 1990

6. Penalidades ao médico

   • Congresso Nacional do Brasil (11)
     • Lei 8159/91, Art. 25 Ficará sujeito à responsabilidade penal, civil e administrativa, na forma da legislação em vigor, aquele que desfigurar ou destruir documentos de valor permanente ou considerado como de interesse público e social.
     • Lei 3310/2008, Altera o art. 10 da Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 1977, e estabelece como infração sanitária, sujeita à penalidades administrativas, o preenchimento de receitas, notificações de receita e de prontuários médicos de maneira ilegível ou que possa induzir o leitor a erro.
     • Lei 11000/2004, Art. 2º Os Conselhos de fiscalização de profissões regulamentadas são autorizados a fixar, cobrar e executar as contribuições anuais, devidas por pessoas físicas ou jurídicas, bem como as multas e os preços de serviços, relacionados com suas atribuições legais, que constituirão receitas próprias de cada Conselho.

7. Divisão do prontuario(8)

   • Identificação do paciente:nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano-4 digitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número,bairro,município, estado e CEP);
   • É obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM;
   • Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico
   • Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado
   • Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.