ATLS 10ª Ed.

O Colégio Americano de Cirurgiões (ACS, de "American College of Surgeons " ) foi fundado para aprimorar o atendimento ao doente cirúrgico, e há muito tempo tem se destacado por seu papel em estabelecer e manter a alta qualidade da prática cirúrgica na América do Norte. De acordo com este papel, o Comitê de Trauma do ACS tem trabalhado com o intuito de estabelecer diretrizes para o atendimento do traumatizado.
A - VIAS AÉREAS/ VENTILAÇÃO
1. 1º CONTATO
  1. objetivo de avaliar um doente em 10 segundos - Conversar com o paciente: perguntar nome e o que aconteceu
    1. Resposta verbal clara: -Via aérea permeável, ventilação não está comprometida gravemente, sem diminuição do nível de consciência
    2. Resposta inapropriada ou ausência de resposta: - Comprometimento da via aérea, comprometimento ventilatório, alteração do nível de consciência
      1. DIAGNNOSTICAR RAPIDAMENTE A CAUSA DA OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
        TRAUMA MAXILOFACIAL
        Fraturas faciais podem ser associadas: 1.Hemorragias; 2.aumento de secreções orofaríngeas; 3.avulsões dentárias.
        ATENÇÃO! Anestesia geral ou sedação podem levar à obstrução da via aérea por diminuição ou ausência de tônus muscular.
        TRAUMA CERVICAL
        Hematomas cervicais expansivos; Compressão extrínseca
        Pode tornar a intubação endotraqueal impossível, tornando obrigatória a abordagem cirúrgica da via aérea.
        TRAUMA DE LARINGE
        Sugerida pela seguinte tríade de sinais clínicos: Rouquidão + Enfisema subcutâneo + Fratura palpável
      2. SINAIS OBJETIVOS DE OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
        1) Observar o paciente:
        Agitação: hipóxia;
        Torpor: hipercapnia
        2) Oximetria de pulso:
        Deve ser usada para identificar hipoxemia antes da instalação da cianose.
        3) Verificar tiragem intercostal e uso de musculatura acessória
        Indicam comprometimento da via aérea.
        4) Ouvir a via aérea
        Respiração ruidosa: obstrução
        Roncos: obstrução parcial da faringe ou da laringe
        Estridores: obstrução parcial da faringe ou da laringe
        Rouquidão (disfonia): obstrução funcional da laringe
        5) Palpar a traqueia
        Observar se está em posição central no pescoço
2. 2ª ETAPA
  1. DESOBSTRUIR A VIA AÉREA
    1. Proceder às manobras de elevação da mandíbula ou do mento.
    2. Remover corpos estranhos da via aérea.
    3. Colocar um tubo orofaríngeo ou nasofaríngeo.
    4. Estabelecer uma via aérea definitiva.
      1. Intubação
        VIA AÉREA POTENCIALMENTE DIFÍCIL
        O que pode indicar?
        •Lesões na coluna cervical
        •Trauma mandibular ou maxilofacial significativo
        •Artrite avançada na coluna cervical
        •Limitação na abertura da boca
        •Obesidade e variações anatômicas (micrognatismo, prognatismo, pescoço curto, pescoço taurino, etc.)
        MÉTODO LEMON
        L ook Externally - Localize externamente
        •E valuate - Examinar distâncias (Regra 3-3-2)
        Para alinhar os eixos da faringe, da laringe e da boca para uma intubação simples, as seguintes relações devem ser observadas: a distância entre os dentes incisivos deve ser de pelo menos 3 dedos; a distância entre o osso hioide e o m ento deve ser de pelo menos 3 dedos; e a distância entre a proeminência tireoidea e o assoalho da boca deve ser de pelo menos 2 dedos.
        •Mallampati
        Classificação de Mallampati. Essa classificação é usada para visualização da hipofaringe.
        Classe I: palato mole, úvula, fauces e pilares visíveis;
        Classe II: palato mole, úvula e fauces visíveis;
        Classe III: palato mole e base da úvula visíveis;
        Classe IV: apenas palato duro visível
        •O bstruction - Obstrução
        •Neck mobility - No peito, encoste o queixo (Mobilidade Cervical)
        TÉCNICAS DE MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA
        Diminuição do Nível de Consciência = obstrução da hipofaringe com a língua
        Elevação do mento (chin lift ) ou tração da mandíbula (jaw thrust)
        Manutenção da permeabilidade: tubo orofaríngeo ou nasofaríngeo
        1.TO inserido em direção cranial até atingir o palato mole.
        2.Ao atingir o palato mole, o tubo deve ser rotacionado 180°
        3.Deslizar por trás da língua
        NÃO USAR ESSA TÉCNICA EM CRIANÇAS!!!
        TÉCNICA
        Tubo previamente lubrificado deve ser inserido em uma narina não obstruída
        •Cuidadosamente, deve ser empurrado até a orofarínge. Caso haja alguma obstrução, interrompa o procedimento e troque de narina
        •Contraindicado para paciente com lesão ou suspeita de lesão da placa cribiforme.
        DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS OU SUPRAGLÓTICOS
        Utilidade - Pacientes que necessitam de abordagem avançada da via aérea, mas a intubação não obteve sucesso. - Naqueles em que se sabe que dificilmente a intubação será conseguida.
        MÁSCARA LARÍNGEA (ML)
        ML: Máscara Laríngea - Não fornece via aérea definitiva
        •MLI: Máscara Laríngea que permite a Intubação •No departamento de emergência, o médico atendente deve planejar sua substituição por uma via aérea definitiva.
        TUBO LARÍNGEO
        Dispositivo de via aérea extraglótico com capacidade similar à ML.
        •Não é uma via aérea definitiva. É colocado sem visualização direta da glote.
        Não demanda manipulação significativa da cabeça e do pescoço do doente para sua inserção.
        TUBO ESOFÁGICO MULTILÚMEN
        Mantém a via aérea permeável quando a via aérea definitiva não é viável. •
        Uma das vias possui comunicação com o esôfago e outra com a traqueia.
        •A passagem de ar para o esôfago é ocluída com a insuflação do balão, e a via que conduzir ar para a traqueia recebe ventilação mecânica.
        VIA AÉREA DEFINITIVA
        INDICAÇÕES
        NECESSIDADE DE PROTEÇÃO DA VIA AÉREA Fraturas maxilofaciais graves Risco de obstrução • Hematoma cervical • Lesão de traqueia ou laringe • Estridor Risco de aspiração • Sangramento • Vômitos Inconsciência
        NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO OU OXIGENAÇÃO Movimentos respiratórios i nadequados • Taquipneia • Hipóxia • Hipercapnia • Cianose Hemorragia maciça e necessidade de reposição volêmica Trauma craniencefálico contuso grave, com necessidade de hiperventilação por um período, se houver piora neurológica Apneia • Paralisia neuromuscular • I nconsciência
        TIPOS
        Tubo orotraqueal.
        - Tubo nasotraqueal
        Via aérea cirúrgica
        CRICOTIREOIDOSTOMIA
        POR PUNÇÃO
        Envolve a inserção de um cateter sobre agulha pela membrana cricotireoidea em situações emergenciais para fornecer oxigênio ao doente em um curto espaço de tempo, até que a via aérea definitiva possa ser realizada.
        Com a cricotireoidostomia por punção oferta-se oxigênio suplementar de forma temporária e a intubação endotraqueal passa a ser necessária de forma urgente e não mais emergente.
        CIRÚRGICA
        É realizada com uma incisão na pele que se estende pela membrana cricotireoidea. Uma pinça hemostática curva pode ser utilizada para dilatar a abertura, e um tubo endotraqueal ou um tubo de traqueostomia de pequeno calibre ( de preferência de 5 a 7 mm de diâmetro) pode ser inseridoÉ
        INTUBAÇÃO
        OROTRAQUEAL OU NASOTRAQUEAL?
        Fatores determinantes da escolha: •Expertise do médico •Ventilação espontânea: nasotraqueal
        Doente em apneia?
        Sim => Via orotraqueal
        Não => Via nasotraqueal
        Obs: não realizar movimento de alavanca ao usar o laringoscópio
        OROTRAQUEAL
        Erros comuns: intubação seletiva e a intubação do esôfago.
        O posicionamento adequado do tubo na traqueia é sugerido, porém não confirmado, pela ausculta de murmúrio vesicular em ambos os campos pulmonares e pela ausência de ausculta de borborigmos no epigástrio.
        A presença de borborigmos no epigástrio durante a inspiração do doente sugere intubação esofágica e obriga que o tubo seja trocado e posicionado de forma adequada.
        O posicionamento adequado do tubo dentro da traqueia é confirmado de forma mais adequada por meio da radiografia de tórax, uma vez que a possibilidade de intubação esofágica esteja excluída.
        Quando o posicionamento adequado do tubo estiver confirmado, ele deve ser fixado no local.
      2. Cricotireoidostomia cirúrgica
3. 3ª ETAPA
  1. Manter a coluna cervical em posição neutra através de imobilização manual durante as manobras necessárias para desobstruir a via / aerea.
4. 4ª ETAPA
  1. Reinstalar a imobilização da coluna cervical com dispositivos apropriados após o estabelecimento da permeabilidade da via aérea.
    1. Evitar movimentação excessiva da coluna cervical NÃO hiperestender, hiperfletir ou lateralizar cabeça e coluna cervical
5. CONTROLE DA OXIGENAÇÃO
  1. fluxo de oxigênio superior a 1 1 litros/minuto
  2. máscara facial dotada de reservatório de oxigênio e devidamente ajustada
  3. A oximetria de pulso é essencial
B: Atendimento primário da respiração – TRAUMA TORÁCICO
C: CHOQUE
D: DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
E: EXPOSIÇÃO E CONTROLE DA TEMPERATURA
OBSERVAÇÕES
1. A avaliação primária deve ser repetida com frequência para identificar qualquer alteração do estado clínico do doente que indique a necessidade de intervenção adicional
2. ETAPAS DA AVALIAÇÃO INICIAL
  1. 1) Preparação
    1. Pré - hospitalar
      1. Notificar o hospital de destino antes de iniciar o transporte
      2. Manutenção da via aérea
      3. Controle da hemorragia externa
      4. Controle do choque
      5. Imobilização do paciente
      6. Transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo
      7. Tentar obter as informações necessárias à triagem ao chegar ao hospital (ex.: hora do trauma, eventos relacionados e história do paciente)
    2. HOSPITALAR
      1. Planejamento da área de reanimação
      2. Equipamentos apropriados para abordagem de vias aéreas organizados, testados e disponíveis
      3. Equipamentos de monitorização disponíveis
      4. Convocação de mais médicos, se necessário
      5. Soluções cristalóides aquecidas
      6. Resposta rápida da equipe de laboratório e radiologia, se necessário
      7. Acordos de transferência com um centro de trauma credenciado
      8. Segurança dos profissionais com os EPIs
  2. 2) Triagem;
    1. Classificação do doente no local do trauma - Conforme o ABC (Via aérea e proteção da coluna cervical, Ventilação, Circulação com controle da hemorragia)
    2. Escolha do hospital para onde deverá ser transportado
  3. 3) Avaliação primária (ABCDE);
Por : Sabrynna Kefrey. Acadêmica de medicina

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