ABORDAGEM INICIAL AO TRAUMA

ABORDAGEM INICIAL AO TRAUMA

1. DEFINIÇÕES

   • Lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico, decorrente de exposição aguda a várias formas de energia: mecânica, elétrica, térmica, química ou radioativa.
   • LESÃO
     • Energia mecânica
     • E. elétrica
     • E. química
     • E. térmica
     • E. radioativa
   • PACIENTE POLITRAUMATIZADO
     • Lesões em 2 ou mais sistemas de órgãos
       • Tórax, abdome, TCE, fraturas de ossos longos.
       • É necessário que pelo menos uma, ou uma combinação dessas lesões, apresente um risco vital para o doente.
   • MORTES
     • Distribuição trimodal
       • Dentro de segundos a minutos (50%)
         • CAUSAS: - Lacerações da aorta; - Traumatismo cardíaco; - Lesões à medula espinhal e ao tronco cerebral.
         • A maioria não consegue ser salvo devido à gravidade do trauma.
       • De minutos a horas (30%)
         • CAUSAS: - Hemorragia (ruptura esplênica, lacerações hepáticas, fraturas pélvicas); - Hemopneumotórax - Hematomas epidural e subdural
         • "HORA DE OURO" Avaliação e atendimento adequado, bem como medidas de ressuscitação podem diminuir a mortalidade.
       • Horas a semanas
         • CAUSAS: - Sepse - Disfunção sistêmica de múltiplos órgãos

2. PREPARAÇÃO

   • PRÉ-HOSPITALAR
     • Comunicar transferência ao hospital
     • Sinalize a via pública
     • Manutenção das vias aéreas
     • Estabilização da coluna cervical
     • Controle da hemorragia externa
     • Imobilização do paciente para transporte
   • HOSPITALAR
     • Preparo da emergência
     • Sala adequada de reanimação
     • Equipamentos disponíveis
       • Inclusive para MONITORIZAÇÃO e VENTILAÇÃO
     • Material para acesso cirúrgico à via aérea
     • Soluções para reanimação
       • Ringer lactato

3. TRIAGEM

   • De acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis.
   • MÚLTIPLAS VÍTIMAS
     • Muitas vítimas, mas a unidade É capaz de atender todas.
   • VÍTIMAS EM MASSA
     • Muitas vítimas e a unidade NÃO é capaz de atender todas, tendo, portanto, que priorizar algumas.

4. EXAME PRIMÁRIO

   • A: VIAS AÉREAS E ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL
     • Prioridade
     • Via Aérea
       • Sem prejuízo na fonação
         • Máscara facial de O2 a 11 L/min
       • COmprometimento progressico
         • Elevação do queixo
         • Tração da mandíbula
       • Inspeção
       • Via Aérea Definitiva
         • Indicações
           • - Apneia - Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico - Comprometimento iminente das vias aéreas (lesão por inalação, fraturas faciais, convulsões reentrantes...) - TCE necessitando de hiperventilação - Incapacidade de manter o oxigenação adequada sob máscara facial
         • Intubação Endotraqueal
           • Orotraqueal
             • Forma preferencial
             • Anestésicos de ação rápida
               • Etomidato
             • Bloqueadores neuromusculares
               • Succinilcolina
               • Rocurônio
             • Capnografia
           • Nasotraqueal
             • Menos empregado
             • Paciente colaborativo
             • Contraindicações
               • Apneia
               • Trauma de face
       • Via Aérea Cirúrgica
         • Indicações
           • - Trauma maxilofacial extenso (com fragmentos dentários e muita secreção e sangue nas vias aéreas) - Presença de distorção anatômica resultante de trauma no pescoço - Incapacidade de visualização das cordas vocais devido ao acúmulo de sangue e secreções ou pelo edema da via aérea
         • Cricotireoidostomia Cirúrgica
           • Rápida
           • Técnica
             • Incisão transversa cervical sobre a membrana cricotireoide, palpada entre a cartilagem tireoide e cricoide da laringe. Insere-se uma cânula que terá sua extremidade distal posicionada na altura da traqueia.
           • Idade < 12 anos
             • CONTRA-INDICAÇÃO RELATIVA
         • Traqueostomia
           • Evitada
           • Método de exceção no atendimento inicial
           • Indicada em < 12 anos
       • Via Aérea Transitória
         • Comitubo
           • Acesso às cegas à via aérea
           • Dififuldade na IOT
         • Máscara Laríngea
           • Múltiplas tentativas de IOT
           • Falha na ventilação sob máscara facial
         • Cricotireoidostomia por punção
           • Técnica
             • Punciona-se a membrana cricotireoide com uma agulha. Insere-se uma cânula de grosso calibre em direção à traqueia através da membrana cricotireoidiana.
           • Indicado em < 12 anos
     • Coluna Cervical
       • Colar cervical rígido
       • Prancha longa (rígida)
       • Estabilização manual
       • Coxins laterais
       • Avaliação
         • Visualização das 7 vértebras
           • Incluindo a transição entre C7 e T1
         • RX incidência lateral
         • Identificar principalmente
           • Luxações do Atlas-Occipital e Fraturas de C1-C2
             • 80% dos óbitos por lesão traumática da coluna cervical.
           • Fratura de Hangeman
             • Avulsão de arcos de C2 e fratura de C2 sobre C3. Segunda fratura mais comum, associada a fraturas de crânio e mandíbula.
   • B: VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
     • Vítimas de trauma devem receber oxigênio suplementar
     • Casos leves
       • Esforço respiratório simétrico
       • Murmúrio vesicular bilateralmente audível
     • Casos graves
       • Diminuição no drive respiratório
       • Hipoxemia com infiltrados no parênquima
       • Iniciar ventilação mecânica
     • Solicitar RX de tórax em AP
     • Situações que comprometem a ventilação/oxigenação
       • PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
         • Ar penetra na cavidade pleural
           • Um mecanismo valvular o impede de sair (FLUXO UNIDIRECIONAL)
         • Consequências
           • - Colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotórax; - Desvio do mediastino com compressão do pulmão saudável, gerando insuficiência respiratória; - Desvio do mediastino provocando angulação dos vasos da base. Dificulta o retorno venoso e provoca redução do débito cardíaco com hipotensão e/ou choque. - Aumento de pressão intratorácica (contribui para a diminuição do retorno venoso).
         • Quando considerar?
           • Dispneia importante
           • + 1 dos achados
             • Desvio contralateral da traqueia
             • Enfisema subcutâneo
             • Hipertimpanismo
               • À percussão do hemitórax acometido.
             • Ausência//Diminuição do MV
               • À ausculta do hemitórax acometido
             • Turgência jugular
             • Hipotensão/Choque
         • Causa mais comum
           • Ventilação com pressão positiva
         • Tratamento
           • Imediato
             • Realização de punção do hemitórax acometido (TORACOCENTESE) com agulha calibrosa, no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular.
           • Definitivo
             • Toracostomia com drenagem em selo d'água (drenagem fechada).
       • PNEUMOTÓRAX ABERTO
         • "ferrida torácica aspirativa"
         • *[OBS]: "competição pelo ar"
           • Se a abertura na parede torácica medir aproximadamente 2/3 do diâmetro da traqueia, haverá uma espécie de "competição" pelo ar, entre a ferida e a via aérea do paciente.
         • Tratamento imediato
           • Deve ser realizado preferencialmente no atendimento pré-hospitalar e consiste na oclusão da ferida com curativo quadrangular (gaze, por exemplo) fixado apenas em 3 de seus lados. (CRIANDO MECANISMO VALVULAR)
         • *[OBS]: atenção ao pneumotórax hipertensivo
           • Atenção! A oclusão completa da ferida torácica pode transformar um pneumotórax aberto em um hipertensivo.
       • TÓRAX INSTÁVEL
         • Definição
           • Fratura em pelo menos dois ou mais arcos costais consecutivos, com cada arco fraturado em dois ou mais pontos.
         • Respiração Paradoxal
           • Durante a inspiração o segmento fraturado colaba e, durante a expiração, há abaulamento desta região.
         • Trauma de grande intensidade
         • Contusão Pulmonar
           • Insuficiência respiratória
         • Tratamento
           • Analgesia
           • Fixação cirúrgica dos arcos costais
             • CONTROVERSO
           • Ataduras sobre as fraturas costais (bandagens)
             • CONTRAINDICADO
   • C: CONTROLE DA HEMORRAGIA
     • Acessos periféricos
     • Agulhas intraósseas em < 6 anos
     • *[OBS]: Choque Hipovolêmico
       • A princípio, todo paciente politraumatizado em choque é portador, até segunda ordem, de CHOQUE HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO
     • Atendimento pré-hospitalar
       • Controle da perda sanguínea
         • Compressão da ferida
         • Torniquete
           • Voltou a ser empregado. Experiências recentes no âmbito militar têm recomendado este dispositivo, que foi desenvolvido para evitar lesões nervosas e musculares.
       • Suspeita de fraturas pélvicas
         • Dispositivo de estabilização pélvica
           • Se ausente, utilizar lençol
             • Envolver a pelve com um lençol (passando pelos trocanteres) e dando um nó apertado.
     • Hemorragias
       • CAUSAS
         • - Lesões intra-abdominais (mais comuns); - Lesões em tórax provocando hemotórax maciço; - Fraturas pélvicas; - Múltiplas fraturas em ossos longos.
       • CLASSIFICAÇÃO
         • Classe I
           • Não apresenta risco inicial
             • Como se o indivíduo tivesse doado sangue.
         • Classe II
           • Não complicada
           • Perda volêmica de 750-1500 mL
             • Paciente de 70 Kg
           • Sinais
             • Taquicardia
             • Taquipneia
             • Redução da pressão de pulso
             • Aumento da pressão diastólica
         • Classe III
           • Pode ser de extrema gravidade
           • Perda >= 1500 mL
           • Sinais Clássicos de Má Perfusão
             • Diminuição da PA Sistólica
             • Taquicardia importante
             • Taquipneia
             • Alteração do estado mental
           • Interromper a hemorragia
           • Candidatos à transfusão
         • Classe IV
           • Ameaçador à vida
           • Sinais de hipoperfusão tecidual
             • Queda significativa da PA Sistólica
             • Redução da pressão de pulso
             • Débito urinário desprezível
             • Rebaixamento do nível de consciência
             • Pele fria, cianótica e úmida
           • Rápida transfusão
           • Intervenção cirúrgica
     • Soluções para volume
       • - Aquecidos a 39 °C - Adulto: 1 a 2 litros - Criança: 20 mL/Kg
       • Ringer Lactato
         • Solução cristaloide de eleição
       • Soro Fisiológico 0,9%
       • Observar
         • Débito urinário
         • Nível de consciência
         • Perfusão periférica
         • Valores do lactato
       • *[OBS]: Ressuscitação balanceada
         • No trauma penetrante com sangramento significativo, por exemplo, a ressuscitação com grandes volumes deve ser adiada até que o controle definitivo da perda sanguínea seja realizado. RESSUSCITAÇÃO BALANCEADA ou RESSUSCITAÇÃO CONTROLADA
     • Coagulopatias
       • Vítimas de trauma que tenham hemorragia importante podem desenvolver coagulopatias.
       • Em pacientes que não necessitam de transfusão sanguínea, o uso de plasma fresco congelado e criopreciptado deve ser guiado por exames que avaliam a hemostasia (contagem de plaquetas, fibrinogênio, PTTa, TAP e INR).
     • Hipotensão refratária à infusão de volume
       • CHOQUE OBSTRUTIVO E CARDIOGÊNICO
         • Tamponamento Cardíaco
           • Vítimas de trauma torácico penetrante ou fechado.
           • TRÍADE DE BECK - Hipotensão - Turgência Jugular - Abafamento das bulhas cardíacas
           • TRATAMENTO EMERGENCIAL - Toracotomia - Se não disponível, realizar a toracocentese com agulha
         • Contusão Miocárdica
           • Suspeitado quando paciente com trauma torácico apresentar alterações eletrocardiográficas (arritmias ventriculares, fibrilação atrial, bradicardia sinusal, bloqueio de ramo direito).
         • Embolia aérea
           • Complicação rara decorrente de fístula entre um brônquio e um ramo da veia pulmonar.
   • D: INCAPACIDADE / ESTADO NEUROLÓGICO
     • Exame Neurológico rápido
       • Escala de Coma de Glasgow
       • Observação das pupilas
       • Movimentação das extremidades
       • Nível de consciência
         • Condições como hipoxemia, hipotensão e uso de álcool e/ou drogas pode levar a rebaixamento do nível de consciência no paciente vítima de lesões multissistêmicas.
   • E: EXPOSIÇÃO / CONTROLE DO AMBIENTE
     • Retirar as roupas e examinar tudo
     • Aquecer o paciente

5. MEDIDAS AUXILIARES

   • Catéter Urinário
     • Contraindicações
       • - Sangue no meato uretral - Equimose perineal - Sangue no escroto - Deslocamento cefálico da próstata - Fratura Pélvica
   • Catéter Gástrico
     • Contraindicações
       • - Suspeita de fratura de base do crânio e envolvimento da lâmina crivosa
   • Monitoração
     • - Eletrocardiográfica - Frequência ventilatória - Saturação de O2 - Gasometria arterial - Débito urinário
   • Exames Radiológicos
     • RX
       • RADIOGRAFIA CONVENCIONAL - Coluna Cervical em lateral - Tórax em AP - Pelve em AP
     • LPD
     • FAST

6. EXAME SECUNDÁRIO E HISTÓRIA

   • A
     • ALERGIAS - Eventuais reações alérgicas a medicamentos que o doente já teve
   • M
     • MEDICAÇÕES - Medicações em uso
   • P
     • PASSADO MÉDICO - Passado médico e doenças associadas
   • L
     • LÍQUIDOS E ALIMENTOS INGERIDOS - Última refeição ou alimentação antes do trauma
   • A
     • AMBIENTE - Informações sobre o ambiente do trauma

7. REAVALIAÇÃO E TRATAMENTO DEFINITIVO